Пиелонефрит: причины, диагностика, лечение, осложнения

Пиелонефрит является инфекционным заболеванием, потенциально представляющим угрозу функции органа и жизни пациента.
Заболевание чаще встречается у женщин. Для мужчин, среди которых заболевание встречается реже, характерна заболеваемость в пожилом возрасте.

Причины пиелонефрита
Причины развития пиелонефрита
Современные данные свидетельствуют о бактериальном поражении не только лоханки, но и паренхимы почки. Механизм инфицирования либо восходящий — из нижележащих отделов мочеполовых путей, либо гематогенный, либо ятрогенный.
Что касается гематогенного пути инфицирования, то он более характерен для грамположительной микрофлоры, такой как стафилококки. Имеются также противоречивые данные касательно лимфогенного пути инфицирования.
Около 70-90% всех неосложненных и 21-54% осложненных пиелонефритов вызываются уропатогенным штаммом Е. coli. Однако встречается и другой штамм — ЕхРЕС, имеющий также кишечное происхождение.
Источниками Е. coli являются кишечник, вагина, ротовая полость.
Известен подробный механизм взаимодействия «микроорганизм-токсин-макроорганизм», а также факторы адгезии бактерии, перечень вырабатываемых токсинов и факторы вирулентности, однако формат издания не предполагает их подробного описания.
Другие микроорганизмы, вызывающие пиелонефрит:
• Staphylococcus saprophyticus;
• Klebsiella pneumonia;
• Proteus mirabilis,
• Enterococci,
• S. aureus,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Enterobacter species.

Распространенность пиелонефрита
Эпидемиологические данные по острому пиелонефриту крайне ограничены; известно, что в США заболеваемость колелется на уровне 15-17 случаев на 10 000 женщин и 3-4 случая на 10 000 мужчин. В среднем ежегодно фиксируется около 250 000 новых случаев пиелонефрита.
У беременных с асимптомной бактериурией пиелонефрит развивается в 20-30% случаев.
Пиелонефрит чаще встречается у женщин, чем у мужчин, однако после 65 лет соотношение примерно выравнивается.
У женщин заболеваемость пиелонефритом имеет несколько пиков — 0-4 года, 15-35 лет, 80 лет и более. У мужчин два пика — 0-4 года и 85 лет и более.

Пиелонефрит
Симптомы пиелонефрита
Классическая триада пиелонефрита, представленная лихорадкой, болями в поясничной области, тошнотой или рвотой, следует учитывать, что не все они могут быть представлены, симптомы развиваются в течение дня. Редко симптомы могут развиваться в течение нескольких дней или недели.
Изменение цвета мочи по типу макрогематурии может встречаться в 30-40% случаев, в основном у молодых женщин, сочетании с геморрагическим циститом.
Болевой синдром может иметь разную степень выраженности и, как правило, локализован в нижней части спины, возможна иррадиация в надлобковую область и крестец.
Лихорадка, как правило, присутствует у пациентов с сохраненным иммунным ответом. У пожилых и пациентов со скомпрометированным иммунитетом температурной реакции может не быть.
У пожилых пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью острый пиелонефрит может сопровождаться изменением ментального статуса, явлением декомпенсации ХН.
Необходимо помнить, что никаких характерных внешних признаков неосложненного пиелонефрита не существует. При осмотре следует обратить внимание на температурную кривую и ее характер, если температура тела повышена. Также положительным будет симптом поколачивания поясничной области.

Диагностика пиелонефрита
Диагностика пиелонефрита
Как правило, проводят с острым бактериальным простатитом, аппендицитом, хроническим бактериальным простатитом, перитонитом, циститом, эндометритом, уретритом.
Лабораторные и инструментальные исследования

  • Общий анализ мочи. Как правило, выявляются значимый лейкоцитоз (более 5-10 лейкоцитов в поле зрения), бактериурия, протеинурия, пиурия.
  • Нитритный тест.
  • Анализ мочи по Нечипоренко.
  • Посев мочи с определением чувствительности микрофлоры.
  • Посев крови при подозрении на сепсис.
  • Клинический анализ крови.
  • Контрастные методы исследования. Недопустимы у пациентов с ВИЧ, трансплантированной почкой, неконтролируемым уровнем глюкозы в крови, любыми другими иммунодефицитными состояниями, сепсисом, септическим шоком.
  • КТ с контрастированием.
  • УЗИ. Малоинформативный метод, однако отдельные случаи пиелонефрита могут быть выявлены с его помощью. УЗИ показано при подозрении на осложнения — абсцесс, эмфизематозный пиелонефрит. Известно, что в 36% случаев УЗИ неинформативно.
  • Сцинтиграфия.
  • Магнитно-резонансная томография. Роль МРТ в диагностике пиелонефрита невысока, однако этот метод может быть информативен в выявлении некоторых осложнений по обструктивному типу.

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита
Все пациенты должны получать лечение антибактериальными препаратами и уросептиками. Пациент с любым случаем осложненного пиелонефрита должен быть госпитализирован, а с неосложненным пиелонефритом, при соблюдении всех стандартов лечения, может быть оставлен на дому.
Выбор препарата всегда носит эмпирический характер, при выборе схемы антибактериальной химиотерапии следует учитывать госпитальный или внегоспитальный характер заболевания.
Целый ряд последних исследований демонстрирует одинаковую эффективность пероральной формы назначения и внутривенной при отсутствии факторов, препятствующих абсорбции препарата. Тем не менее рекомендации Американского общества по инфекционным заболеваниям (2010) свидетельствуют о преимуществе старта с внутривенных форм у молодых женщин, заболевание у которых потребовало госпитализации.

Препараты, назначаемые при остром пиелонефрите
Пиелонефрит острый неосложненный:

  1. Фторхинолоны;
  2. Цефалоспорины (группа 3 а);
  3. Аминопенициллины;

Пиелонефрит острый осложненный:

  1. Фторхинолоны;
  2. Аминопенициллины;
  3. Цефалоспорины;
  4. Карбапенем в сочетании с аминогликозидомами.

Пиелонефрит

Возможные осложнения пиелонефрита
Острый пиелонефрит может иметь ряд осложнений, на наличие которых необходимо оценивать пациента.
Чаще любые осложнения встречаются у пациентов с СД I типа, ХБП, трансплантированной почкой, ВИЧ.

  • ОПН;
  • быстропрогрессирующая ХБП;
  • сепсис;
  • некротический папиллит;
  • абсцесс почки.

Осложнения чаще встречается у пожилых и у пациентов с предшествующими изменениями урогенитального тракта по типу обструкции.
Эмфизематозный пиелонефрит
Как форма острого некротизирующего бактериального нефрита развивается свищ из лоханки, и газ проникает в паренхиму почки и околопочечное пространство. В 2/3 случаев развивается в левой почке. В основном имеет место у пациентов с СД II типа (85-100%).
Туберкулез почки
В основном встречается в развивающихся странах. Симптомы, как правило, проявляются спустя 5-15 лет после инфицирования. Первыми симптомами являются пиурия, протеинурия и гематурия.
Прогноз заболевания
Наибольшее влияние на прогноз пациента имеют сроки установки диагноза и начала лечения.
Неосложненный пиелонефрит у здорового изначально пациента имеет наиболее благоприятный прогноз успешного выздоровления.
Осложненные формы значительно отличаются по прогнозу; смертность при эмфизематозном пиелонефрите может достигать 60%.
Пиелонефрит является причиной 9,1% сепсиса от всех случаев в США. Прогноз в этом случае сильно зависит от сопутствующей патологии, но всегда превышает 30%.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *