Болезнь Крона (БК) — мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся неспецифическим гранулематозным трансмуральным воспалением с сегментарным поражением любого отдела желудочно-кишечного тракта, а также развитием внекишечных и системных осложнений с поражением суставов, глаз, кожи и слизистых оболочек.
Что такое болезнь Крона
Заболевание названо по имени американского доктора-гастроэнтеролога Баррила Б. Крона (1884-1983), впервые составившего полное клиническое описание болезни и опубликовавшего его в 1932 году. Доктор Б. Крон предлагал такие варианты названия заболевания, как рубцующийся энтероколит, регионарный энтерит, регионарный илеит, однако в медицинскую классификацию патология была внесена под именем первооткрывателя.
В патологический процесс могут быть вовлечены все отделы пищеварительного тракта, но статистически чаще всего встречается поражение подвздошной кишки, конечного отдела тонкого кишечника при его переходе в слепую кишку. Воспаление может распространяться и на другие органы пищеварительной системы.
Воспалительный процесс, затрагивающий три слоя кишечника, способен провоцировать развитие многочисленных осложнений, значительная часть которых излечивается исключительно хирургическими методами терапии. Заболевание относится к редко встречающимся патологиям. Средний возраст проявления первых симптомов – от 20 до 40 лет (по другим источникам – от 14 до 35 лет), изредка манифестация болезни отмечается у детей. Хроническое течение болезни Крона, не подлежащей полному излечению, состоит из периодов обострений и неполных ремиссий. Из-за схожей клинической картины язвенный колит и болезнь Крона включены в группу ВЗК (воспалительные заболевания кишечника).
Диагностика затруднена из-за частичного совпадения симптоматики с проявлениями других болезней, в частности, дизентерии, хронического энтерита, неязвенного колита, системной красной волчанки, сальмонеллеза.
По локализации процесса
При болезни Крона могут быть поражены:
- терминальный отдел подвздошной кишки;
- илеоцекальный отдел;
- толстая кишка (в том числе прямая);
- тонкая кишка;
- другие локализации (пищевод, желудок);
- редкие локализации (ротовая полость, губы, язык).
По протяженности воспалительного процесса
- Ограниченный или локальный процесс (менее 100 см).
- Распространенный процесс (более 100 см).
Распространенность заболевания
По эпидемиологическим данным, распространенность болезнь Крона имеет тенденцию к росту, особенно четко прослеживающуюся в странах Северной Европы и Северной Америки. В этих регионах заболеваемость составляет от 50 до 200 больных на 100 тыс. населения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. При этом женщины несколько чаще подвержены развитию данной патологии (соотношение женщин и мужчин составляет 1,3:1).
Причины развития болезни Крона
Точные причины развития болезни Крона неизвестны. На текущий момент представляется, что генетически-детерминированные нарушения врожденного иммунитета, ассоциированные с альтерацией процесса рекогниции молекулярных структур кишечной микробиоты (мутации гена N0D2/CARD15) и аутофагии (мутации генов ATG16L1 и IRGM), являются одним из значимых триггерных компонентов этиопатогенеза БК [3-5]. В качестве других триггерных элементов рассматриваются бактериальный фактор (адгезивно-инвазивные Е. coli) и факторы поведения и окружения (особенности питания, курение, прием антибиотиков, стрессовые ситуации и др.).
Патогенез болезни Крона
Совокупность ряда триггерных компонентов приводит к альтерации адаптивного иммунного ответа СО кишечника с развитием хронического воспалительного процесса с преимущественной поляризацией иммунного ответа по типу Тh1 и Th17.
Симптомы болезни Крона
Клинические проявления болезни Крона чрезвычайно вариабельны. К наиболее частым клиническим признакам обострения болезни Крона относятся диарея или запор, боль в животе, снижение массы тела, стул с кровью и лихорадка. Гематохезия (кровь в кале) менее типична для болезни Крона, чем при язвенном колите. При изолированном поражении толстой кишки больные предъявляют жалобы на диарею, боли в нижних отделах живота, отмечают лихорадку. Внекишечные проявления болезни Крона во многом совпадают с таковыми при язвенном колите, однако частота выявления поражений полости рта, кожи лица и суставов выше у пациентов с болезнью Крона.
Диагностика болезни Крона
Диагностика болезни Крона базируется на сочетании клинических, эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных, лабораторных исследований, свидетельствующих о наличии гранулематозного трансмурального воспаления.
Сбор анамнеза
У ряда пациентов обнаруживается отягощенный семейный анамнез. Помимо этого, можно выяснить провоцирующие факторы развития текущей атаки болезни Крона (стрессовые ситуации, курение, алкоголь, погрешности в диете, детские инфекции).
Физикальное обследование
Как правило, у пациентов с БК отмечаются снижение массы тела и признаки анемии. Могут выявляться перианальные свищи и абсцессы.
Лабораторные исследования
- Клинический анализ крови; снижение гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В ряде случаев возможен тромбоцитоз.
- Биохимический анализ крови; гипоальбуминемия, возможно повышение С-реактивного белка (более 10 мг/л).
- Определение антител к возбудителю иерсиниоза (0:3, 0:9 Yersinia enterocolitica): проводят в рамках дифференциальной диагностики с иерсиниозным энтеритом.
- Определение уровня антител к Saccharomyces cerevisiae: в большинстве случаев повышается при болезни Крона и имеет значение в плане дифференциальной диагностики с язвенным колитом.
- Анализ кала на токсины А и В Clostridium difficile: проводят в целях дифференциальной диагностики с псевдомембранозным колитом.
Инструментальные исследования
1. Эзофагогастродуоденоскопия, илеоколоноскопия (с биопсией)
Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ проводится для подтверждения диагноза болезни Крона, оценки локализации и распространенности патологического процесса и получения образцов ткани для морфологического анализа в целях дифференциальной диагностики между язвенным колитом и болезнью Крона. У 40% больных воспаление ограничивается терминальными отделами подвздошной кишки и проксимальной частью ободочной кишки, у 30% — только тонкой кишкой, у 20% — только толстой кишкой [8]. Нередко при эндоскопическом исследовании кишки у пациентов с БК обнаруживают афты (эрозивные дефекты, окруженные узким ободком гиперемированной слизистой оболочки). Достаточно характерным эндоскопическим признаком болезни Крона является чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами, что создает картину «булыжной мостовой».
2. Морфологическое исследование
Выявляются характерные гранулемы преимущественно саркоидного типа.
3. Обзорная рентгенография брюшной полости
Обзорная рентгенография брюшной полости является обязательным методом исследования при подозрении на развитие токсического мегаколона, перфорации, а также кишечной обструкции.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография
КТ и МРТ брюшной полости являются высокоинформативными методами исследования для выявления осложнений БК (свищей, абсцессов, лимфом).
Лечение болезни Крона
Выбор метода лечения болезни Крона зависит от локализации заболевания, тяжести его течения и наличия осложнений. Рассмотрим основные принципы лечения болезни Крона, куда входит питание, медикаментозная терапия и хирургическое лечение.
Питание при болезни Крона
Как правило, специальные диеты в рамках терапии болезни Крона не требуются. Целесообразно исключение из рациона продуктов, усиливающих диарею, а также продуктов, содержащих грубые пищевые волокна. Важно вовремя идентифицировать и корректировать маркеры синдрома мальабсорбции.
Медикаментозная терапия при болезни Крона
Фармакологическая терапия болезни Крона заключается в противовоспалительных мерах, нормализации иммунитета, восстановлении нормального пищеварения и симптоматической терапии. Основная группа препаратов – противовоспалительные средства. При болезни Крона применяют 5-аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Кортикостероидные препараты используются для снятия острых симптомов и не назначаются для длительного применения.
Для подавления патологических иммунных реакций применяют иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат). Они уменьшают выраженность воспаления за счет снижения иммунного ответа, выработки лейкоцитов. В качестве антицитокинового средства при болезни Крона применяют инфликсимаб. Этот препарат нейтрализует белки-цитокины – факторы некроза опухоли, которые нередко способствует эрозии и язвам стенки кишечника. При развитии абсцессов применяют общую антибактериальную терапию – антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, ципрофлоксацин).
Симптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы.
Хирургическое вмешательство при болезни Крона
Хирургические вмешательства показаны при неопластических/пренеопластических поражениях, обструктивных стенозах, гнойных осложнениях или в случае резистентности болезни Крона к адекватно проводимой медикаментозной терапии.
Возможные осложнения при болезни Крона
- Образование свищей:
- перианальные свищи;
- межкишечные свищи;
- кишечно-мочепузырные свищи;
- кишечно-влагалищные свищи;
- кишечно-кожные свищи.
2. Образование абсцессов.
3. Глубокие ректальные трещины.
4. Обструктивные поражения кишечника.
5. Синдром мальабсорбции.
6. Токсический мегаколон.
7. Малигнизация (колоректальный рак (КРР).
Профилактика и прогноз при болезни Крона
Характеристика клинического течения заболевания сильно варьирует у каждого индивидуального пациента, что затрудняет предиктивную оценку прогноза у конкретного больного. Прогноз заболевания при тяжелом течении и развитии осложнений неблагоприятный. При адекватном и своевременном лечении больные могут вести полноценную жизнь в течение многих лет.
