Болезнь Паркинсона: лечение психических нарушений

Лечение болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона – мультисистемное, нейродегенеративное расстройство, характеризуется прогрессирующим неврологическим синдромом с общей замедленностью движений, тремором, ригидностью и, на более поздних стадиях, постуральной неустойчивостью, а также широким спектром нервно-психических (эмоциональных, когнитивных, психотических, поведенческих) нарушений. Нервно-психические расстройства встречаются у большинства пациентов с болезнью Паркинсона, являясь ведущими факторами, снижающими качество жизни.

Лечение болезни Паркинсона

Общие принципы лечения нарушений при болезни Паркинсона
Лечение болезни Паркинсона базируется на комплексности методов лечебного воздействия и индивидуальном подборе медикаментозной терапии. Большее значение уделяется выработке у пациента мотивации к преодолению двигательного барьера, стремления к самообслуживанию и к активной жизни, купированию нервно-психических нарушений, влияющих на социальную и бытовую адаптацию пациента. Адекватная психотерапия и медикаментозная терапия, школы паркинсонизма, лечебная физкультура помогают выработать у пациентов правильную жизненную позицию, формируют оптимистическое отношение и уверенность в своих силах.
При лечении болезни Паркинсона необходимо использовать как фармакологические, так и нефармакологические методы терапии. В определенных случаях при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и глубокой инвалидизации показано хирургическое лечение, но данный вид лечения требует особой осторожности в силу своей небезопасности и инвазивности.
Медикаментозная терапия, безусловно, является приоритетной и направлена на патогенетические звенья данного заболевания. Ключевым моментом является грамотный подбор препарата с учетом жалоб пациента, степени тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, наличия когнитивных и эмоциональных расстройств.

Влияние нервно-психических расстройств на течение болезни Паркинсона
Болезни Паркинсона является сложным заболеванием даже в отсутствие психопатологической симптоматики. Между двигательными, когнитивными, аффективными и поведенческими расстройствами существует четкая взаимосвязь: каждое из этих расстройств вносит свой вклад в выраженность функциональных нарушений.

а) когнитивные нарушения
На ранней стадии болезни Паркинсона когнитивные расстройства могут быть легкими и выраженность нарушений в таких случаях зависит от конкретной ситуации. Нелеченые психические расстройства, в частности аффективные нарушения, усиливают выраженность симптомов болезни Паркинсона, оказывая максимально негативное влияние на управляющие функции пациента. Развитие деменции у одиноких людей имеет катастрофические последствия, поскольку соблюдение сложных режимов антипаркинсонической терапии становится практически невозможным, а самостоятельное проживание – небезопасным. Деменция сопряжена с повышенным риском присоединения многих дополнительных психических расстройств и симптомов, таких как депрессия, психотические феномены, бессмысленное манипулирование предметами и апатия. Когнитивные расстройства с ограничениями управляющих функций вызывают трудности у его родственников, поскольку поведение пациента становится непредсказуемым. При глобальных когнитивных нарушениях на фоне деменции, могут возникнуть показания для специализированного сестринского ухода на дому.
б) аффективные расстройства
Значимость нелеченых аффективных расстройствах крайне высока. У пациентов с большой депрессией более выраженные двигательные и когнитивные нарушения, достаточно быстрая инвалидизация, снижение качества жизни. При наличии нелеченого аффективного расстройства успешная адаптация практически недостижима. Нелеченые симптомы тревоги часто усиливают двигательные расстройства, что приводит к повышению дозировок антипаркинсонических препаратов. Особенно много трудностей доставляют тревожные расстройства лицам, ухаживающим за пациентами.
в) психотические феномены
Галлюцинации и бред обычно возникают у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями (особенно с деменцией) и депрессивными расстройствами. Эти расстройства ухудшают прогноз течения заболевания и служат факторами риска повышенной смертности, хотя исходы улучшаются при назначении им определенных атипичных нейролептиков.
г) поведенческие расстройства
Поведенческие расстройства оборачиваются для больного катастрофическими финансовыми издержками. Нередко больные находятся в состоянии дистресса, не признают свою склонность к бессмысленному манипулированию предметами патологией, отказываются от приема лекарств и сна, что усиливает выраженность двигательных нарушений. Пассивность больных и их равнодушие к собственному состоянию могут усиливать выраженность имеющихся соматических нарушений.

Лечение болезни Паркинсона

Лечение когнитивных нарушений на фоне болезни Паркинсона
Исследования терапии когнитивных нарушений при болезни Паркинсона в основном проводились на лечении деменции. Эффективность и относительная безопасность всех доступных ингибиторов холинэстеразы в лечении деменции на фоне болезни Паркинсона была проверена в нескольких двойных плацебо-контролируемых исследованиях. Характерными нежелательными эффектами ингибиторов холинэстеразы проявляются тошнота и другие проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, а также усиление тремора. Применение ингибиторов на ранних стадиях когнитивных нарушений при болезни Паркинсона не изучалось. К препаратам, потенциально эффективным в лечении нарушений управляющих функций относятся модафинил и атомоксетин. При болезни Паркинсона могут быть полезны и др. лекарственные средства, проверенные при болезни Альцгеймера и различных формах сосудистой деменции (например, мемантин).

Лечение делирия на фоне болезни Паркинсона
Если делирий обусловлен применением одного или нескольких антипаркинсонических препаратов, необходимо уменьшить их дозы вплоть до полной отмены. Часто делирий возникает при приеме амантадина, антихолинергических препаратов и агонистов дофаминовых рецепторов, однако резкое уменьшение доз или отмена их может приводить к возникновению возбуждения или увеличению выраженности проявлений паркинсонизма, таким образом, уменьшение дозы следует проводить постепенно, отслеживая изменения двигательных и психических функций. В связи с невозможностью полного отказа большинству пациентов от приема дофаминергических средств, предпочтителен прием препаратов леводопы немедленного высвобождения. Они характеризуются прогнозируемым ответом со стороны двигательных нарушений и психологически лучше переносятся по сравнению с другими антипаркинсоническими средствами.
При острых проявлениях, сопровождающихся возбуждением и опасными формами поведения пациента, для лечения делирия при болезни Паркинсона рекомендованы бензодиазепины (например, лоразепам). Применение бензодиазепинов может быть нецелесообразным, так как именно они нередко служат причиной возникновения делирия. Арсенал терапевтических средств доступных при применении при данном заболевании ограничен, так как необходим баланс между двигательными и психиатрическими проявлениями и профилактикой неблагоприятных побочных эффектов, отягчающих моторные и немоторные нарушения. Нейролептики (например, кветиапин), отличаются от бензодиазепинов меньшей скоростью терапевтического эффекта. Типичные нейролептики (например, галоперидол), применяемые для купирования симптомов делирия у пациентов без болезни Паркинсона, противопоказаны при болезни Паркинсона, так как блокируют дофаминовые рецепторы и вызывают выраженные симптомы паркинсонизма, а также приводят к осложнениям соматического характера, таким как переломы, пневмония, тромбоз глубоких вен, пролежни. Препарат ондансетрон и другие блокаторы серотонина могут применяться, но дороги в цене. Когнитивная реабилитация при селективных нарушениях на фоне данного заболевания, активная поведенческая терапия, может оказаться полезной.

Лечение Депрессии на фоне болезни Паркинсона
Разумным подходом при нетяжелых формах депрессии является мониторинг симптомов (т.е. тактика выжидательного наблюдения) и проведение пациенту реабилитационной терапии (устраняя тем самым деморализацию).
Назначение антидепрессантов должно быть рассмотрено, по меньшей мере, с умеренно выраженными симптомами. Часто для лечения депрессии используются СИОЗС, однако данных клинических исследований мало. Для оценки переносимости пациентом терапии часто используются низкие стартовые дозы. При тяжелой депрессии и отсутствии ответа на прием антидепрессантов показана ЭСТ. Поскольку при уменьшении доз или полной отмене антидепрессантов депрессивная симптоматика проявляется вновь, состояние пациентов требует хронической поддерживающей терапии.

Лечение тревоги на фоне болезни Парикнсона
Клинический опыт свидетельствует об эффективности СИОЗС. При одновременном назначении селегилина (ингибитора моноаминоксидазы) и СИОЗС или ТЦА, пациенты хорошо переносят подобные комбинации, хотя возможно развитие «серотонинового синдрома» (возбуждение, спутанность сознания, гиперрефлексия, миоклонус, неусидчивость, ригидность, тремор, тахикардия). Поэтому больные, принимающие селегилин и антидепрессанты, должны часто обследоваться в динамике. Поскольку СИОЗС и другие антидепрессанты способны усиливать чувство тревоги в начале приема, лечение нужно начинать с малых доз, также и при отмене антидепрессантов, дозу необходимо уменьшать постепенно.

Лечение болезни Паркинсона

Лечение психотических расстройств на фоне болезни Паркинсона
Для улучшения когнитивных функций в состав терапии могут быть включены ингибиторы холинэстеразы, так как эта группа препаратов уменьшает выраженность галлюцинаций. Для нормализации сна весьма успешно применяют тразодон или нейролептики. Как отмечалось выше, применение бензодиазепинов в лечении ажитации, за исключением состояний крайнего возбуждения, и в качестве снотворного лучше избегать, поскольку данные препараты могут вызывать делирий.

Лечения бреда и галлюцинаций на фоне болезни Паркинсона
При галлюцинациях и бреде с грубыми расстройствами поведения рекомендуется применять нейролептики. Рекомендованными в подобных случаях нейролептиками являются кветиапин и клозапин. Оба препарата хорошо переносятся, эффективны, однако лучшее действие наблюдается у клозапина, который не усиливает проявления паркинсонизма. Кветиапин хоть и редко, но все же усугубляет симптомы паркинсонизма, хотя является препаратом первой линии, поскольку при его применении не требуется наблюдения за пациентом на предмет развития агранулоцитоза.

Лечение поведенческих расстройств на фоне болезни Паркинсона
Нарушения импульсного контроля сложно лечить из-за скрытого характера. Следовательно, первый этап – информирование пациента и семьи о возможности импульсивного поведения на фоне болезни Паркинсона до начала применения каких-либо препаратов. При появлении поведенческих расстройств корректировка доз антипаркинсонических средств, а также постепенное уменьшение доз (вплоть до полной отмены) препаратов, вызывающих подобные проявления, чаще всего агонистов дофаминовых рецепторов. Кветиапин или клозапин могут использоваться для купирования как остро возникшей патологической симптоматики, так и симптомов, сохраняющихся не смотря на произведенную корректировку терапии. Для адекватного контроля состояния некоторых пациентов может потребоваться госпитализация в стационар. Средствами выбора, особенно при гипомании, служат препараты, воздействующие на расстройства привычек, влечений и лабильность (например, препараты лития, окскарбазепин). Но отметим тот факт, что стабилизаторы аффекта, в частности лития и вальпроаты, могут усиливать проявления паркинсонизма.
При проблемах бессмысленного манипулирования предметами, нужно скорректировать терапию для проверки. Не станет ли симптоматика менее выраженной. В качестве препаратов для улучшения сна обычно используют тразодон или кветиапин. Можно рассматривать применение СИОЗС, эти препараты способны устранять обсессивно-компульсивный характер симптомов.

Лечение апатии на фоне болезни Паркинсона
Включают корректировку распорядка дня пациента с целью увеличения его активности и занятости. Также могут быть полезны препараты, улучшающие когнитивные функции (например, галантамин, мемантин) и амфетамины (D-амфетамин), однако к настоящему времени работы по изучению использования данных лекарственных препаратов при болезни Паркинсона отсутствуют.
Таким образом, нервно-психические расстройства встречаются у большинства пациентов с болезнью Паркинсона, являясь значимыми, а в ряде случаев, ведущими факторами, снижающими качество жизни больного. Схожесть отдельных клинических проявлений требуют от специалистов грамотного подхода при диагностике этих расстройств, поскольку своевременное выявление данных симптомов открывает возможности адекватной терапевтической коррекции психических нарушений, улучшая качество жизни пациента при болезни Паркинсона.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *