Атопический дерматит у детей: лечение и профилактика

С возрастом могут меняться как внешние проявления, вид высыпаний, так и область их локализации. Встречаются случаи, что заболевание заканчивается на одной из стадий, переходя в стойкую пожизненную ремиссию.

Что такое атопический дерматит?

Атопический дерматит (АтД) – это хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся высыпаниями с преобладанием везикулопустулезных элементов с лихенизацией, зудом и сухостью кожи. У 60% больных детей первый эпизод атопического дерматита приходится на первый год жизни. Заболевание протекает в 3 стадии развития, которые разделяются периодами ремиссии или переходят одна в другую. 

Причины возникновения атопического дерматита у детей

Основной причиной возникновения заболевания считается генетический дефект — мутация гена FLG, контролирующего синтез белка филаггрина.

Также предполагается, что к развитию атопического дерматита приводит генетически обусловленная способность организма к высокой концентрации общих и специфических IgE- антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Ведущий орган-мишень – это кожа.

Распространение процесса идет от пораженных участков на здоровье. При распаде филаггрин в роговом слое эпидермиса образует аминокислоты (компоненты натурального увлажняющего фактора), способные удерживать воду в эпидермисе. Дефицит фелаггрина приводит к трансэпидермальной потере воды, нарушению эпидермального барьера, что проявляется сухостью кожи. Ксероз повышает проницаемость эпидермиса для аллергенов, усиливает сенсибилизацию.

Тем не менее, некоторые пациенты с атопическим дерматитом (примерно от 40 до 60%), не имеют IgE-опосредованной сенсибилизации, у них не подтверждается наличие атопии.

Поэтому существует разделение на истинную атопическую экзему (экзогенная экзема) и эндогенный атопический дерматит (атопиеподобный дерматит) или же, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, 2 формы заболевания: extrinsic (связанная с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE) и intrinsic (без атопии). 

Факторы, провоцирующие атопический дерматит

Что может спровоцировать возникновение атопического дерматита у детей?

Основные факторы, провоцирующие развитие атопического дерматита у детей следующие:

• Аллергены.
• Стресс.
• Инфекционный фактор.
• Механические факторы.
• Некоторые продукты питания.

Одним из факторов, провоцирующим обострение атопического дерматита является эмоциональный стресс.

Вызывать обострение атопического дерматита может:

• одежда из шерстяной или синтетической ткани;
• моющие средства;
• химические раздражители.

Классификация заболевания

Клиническая картина заболевания зависит от возраста больного, что позволяет выделить 3 формы заболевания:

1. младенческая форма (в возрасте от 3–4 мес. до 1,5-2 лет);
2. детская форма (в возрасте от 2 до 10-12 лет);
3. взрослая форма ( у детей старше 12 лет).

Клинико-морфологическая классификация: 

1. экссудативная;
2. эритематозно-сквамознуя;
3. эритематозно-сквамознуя с лехинифекацией;
4. лихеноиднуя;
5. пруригинознуя.

Младенческая и детские формы атопического дерматита чаще проявляются экссудативной или эритематозно-сквамозной (иногда эритематозно-сквамозной с лихенификацией) формами, что обусловлено строением детской кожи.

Стадии атопического дерматита

Атопический дерматит имеет несколько стадий:

1. Начальная стадия;
2. Стадия выраженных изменений (острая и хроническая фазы);
3. Стадия ремиссии;
4. Стадия клинического выздоровления.

По распространенности процесса различают:

• ограниченную;
• распространенную;
• диффузную.

По тяжести течения атопический дерматит имеет:

• легкое течение;
• среднетяжелое течение;
• тяжелое течение.

При атопическом дерматите снижен порог чувствительности к зуду, что проявляется кожной гиперреактивностью после воздействия аллергенов, при изменении влажности воздуха.
Заболевание дифференцируют с другими формами экземы.

Диагностика заболевания

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Чаще всего пользуются критериями, которые разработаны Hanifin и Rajka еще в 1980 г.

Главные критерии следующие:

• Зуд проявляется даже при минимальных высыпаниях на коже;
• Типичная морфология и локализация высыпаний: дети первых двух лет жизни – эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и наружных (разгибательных) поверхностях конечностей; дети постарше – папулы, лихинификация симметричных участков внутренних (сгибательных) поверхностей конечностей; подростки и взрослые — выраженная лихинификация и сухость кожи, покрытые чешуйками пятна и папулы, распложенные в суставных сгибах, на лице и шее, плечах и в области лопаток, по наружной поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног.
• Генетическая предрасположенность к атопии (наличие у других членов семьи или родственников аллергических заболеваний).
• Хроническое или рецидивирующее течение.

Дополнительные критерии следующие:

• Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител, положительные кожные тесты с аллергенами.
• Наличие аллергии — пищевой или лекарственной.
• Проявление заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет).
• Гиперлинейность, усиление кожного рисунка ладоней (складчатые) и подошв.
• Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса).
• Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей).
• Шелушение и сухость кожи.
• Неспецифические дерматиты на руках и ногах.
• Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы).
• Белый дермографизм.
• Бледность или покраснение кожных покровов лица.
• Зуд при повышенном потоотделении.
• Складки на передней поверхности шеи.
• Периорбитальная гиперпигментация (темные круги вокруг глаз — аллергическое сияние). — Линия Деньи-Моргана (продрльная суборбитальная складка на нижнем веке)
• Экзема сосков.
• Хейлит.
• Рецидивирующий конъюнктивит.
• Коническое выпячивание роговицы.
• Передние субкапсулярные катаракты.
• Воздействие стрессорных факторов и окружающей среды.
• Непереносимость шерсти, обезжиривающих растворителей.

Чтобы поставить диагноз атопический дерматит достаточно наличие 3-х главных критериев и не менее 3-х дополнительных.

Лечение атопического дерматита у детей

Лечение атопического дерматита проводится на дому, но некоторые дети все-таки нуждаются в госпитализации.

Основное лечение атопического дерматита у детей включает в себя:

• Исключают контакт с триггерными или патогенными факторами.
• Медикаментозная терапия – базисная и местная.
• Элиминационная диета.

Медикаментозная базисная терапия у детей

Базисная терапия включает регулярное использование смягчающих и увлажняющих средств:

• объем увлажняющих средств должен в 10 раз превышать объем используемых стероидов;
• минимизируют контакт с водой;
• для купания используют теплую воду, мягкие моющие средства с уровнем pH 5.5-6,0 для защиты кислого покрова кожи.

Детям раннего возраста с сухой и раздраженной кожей показан 5% декспантенол (крем, аэрозоль Пантенол, крем и мазь Бепантен).

Декспантенол (провитамин В₅) в коже превращается в пантотеновую кислоту – структурный элемент коэнзима А. генерирующего через цикл Кребса энергию, необходимую для процессов регенерации и нормальной функции эпителия.

Местная терапия атопического дерматита

Выбор наружной терапии зависит от тяжести процесса, характера воспаления:

• Эмульсию (лосьон) назначают при мокнутии, наносят на волосистую часть головы.
• Крем наносят на пораженные кожные складки при мокнутии, в острой и подострой стадиях.
• Мазь применяют в подострой стадии и при хроническом воспалении.
• Жирную мазь используют при хроническом воспалении, лихенизации, иссушении кожи.

При экссудативной форме применяют примочки с чаем; зоны мокнутия и кожные складки обрабатывают спреем, содержащим медь и цинк.

Используют препараты на основе цинка, антигистаминные препараты: Атодерм РО Цинк, пиритион цинка (Скин-кап), дифенгидрамин (Псило-бальзам, гель 0,1%). Курс от 10-14 дней.

Затем переходят на местные стероидные препараты, желательно в форме крема, а не мази. Так как последние содержат большой процент ланолина, создающего эффект пленки. Их применяют в течение 7-10 дней. С последующим переходом на индифферентные кремы или мази. Тандем-терапия: чередование стрероидных мазей с наружными нестероидными противовоспалительными препаратами 1 раз в сутки.

При распространенном процессе и длительном лечении возможен ступенчатый принцип лечения:

1. крем или мазь наносят на разные зоны;
2. начинают с препаратов сильного действия;
3. при достижении эффекта переходят на более слабые.

Повышению эффективности наружной терапии при атопическом дерматите у детей способствует:

• применение увлажняющих кожу средств (Липикар, Гидронорм, Топикрем);
• современных средств лечебной косметики (Трикзера, Локобейз);
• традиционных индифферентных средств (крем Унна, Крем Унна с витамином А и F, крем F-99, Бепантен).

Дополнительно! Ежедневные купание способствует активному очищению и гидратации кожи, эффективному проникновению лекарственных средств в кожу, улучшает функцию эпидермиса. Лучше пользоваться ванной, чем душем, не хлорированной водой. Прошедшей очистку с помощью специальных фильтров. Ванны непродолжительные (до 10 минут), прохладные (до 36 ͦС), горячая вода вызывает обострение.

Наименее опасно купание ребенка в растворе черного чая или лаврового листа: заваренный черный чай добавляют в ванночку до получения светло-коричневого раствора; лавровый лист (8-10 листьев) в течение 5 – 10 минут кипятят в 3- 5 литрах воды и добавляют в ванночку для купания.

В ванну можно добавлять специальные дерматологические масла (например, Урьяж, Мюстела).
Специально для очищения атопической кожи разработаны крем-гель для душа Сетафил Restoraderm , гель Cu/Zn⁺, Лицикар Синдэт и др.

Лечение топическими глюкокортикостероидами

Схема лечения атопического дерматита у детей:

1. Интермиттирующая – используют на начальном этапе лечения, когда после применения сильного стероида его дозу снижают или переходят на более слабый препарат. Для высокочувствительных участков кожи (лицо, область гениталий) у детей применяют препараты слабого или умеренного действия.
2. Профилактическая – местный стероид наносят на неповрежденную кожу 1-2 раза в неделю.

Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан), гидрокортизона 17-бутират (Локоид) и алклометазона дипропионат (Афлодерм) назначают с 6 месяцев, мометазона фуроат (Элоком) – с 2 лет. Препараты применяют 1 раз в сутки.

Внимание. Если требуется срочная консультация узкого специалиста, а в силу тех или иных обстоятельств вы не можете быстро попасть к нужному врачу на прием (выходной день, находитесь загородом, заграницей, нет талонов или направления), то можно воспользоваться онлайн-консультацией врача любой специальности. Как получить онлайн консультацию? Переходите на сайт этой ссылке sprosivracha.org. и задавайте вопрос любому врачу через личные сообщения, ответ вы сможете получить не выходя из дома. Вам лишь нужно объяснить суть проблемы, описать симптомы и т.д.

На сайте представлены бесплатные и платные услуги, цены весьма демократичные.

Топические ингибиторы кальциневрина

Пимекролимус (Элидел) и такролимус (Протопик). Применяют в «зоне контроля», т.е. при первых признаках заболевания 2 раза в сутки, что позволяет предотвращать тяжелые обострения, уменьшить дозы и длительность курса лечения стероидами. Крем пимекролимуса 1% и мазь такролимуса 0,03% применяют для лечения детей старше 2 лет. Противовоспалительный потенциал 0,1% мази такролимуса подобен таковому у глюкокортикостероидов средней силы, 1% крем пимекролимуса менее активен. Оба препарата безопасны при длительной терапии: 2 года для пимекролимуса и 4 года для такролимуса. Побочный эффект – преходящее жжение кожи.

Местные антисептики

Триклозан и хлоргекседин используют в смягчающих средствах. Как часть увлажняющей терапии с помощью повязок. Снижают колонизацию кожных покровов Staphylococcus aureus.

Ту же цель преследует ношение одежды из материала с серебряным покрытием и шелковых тканей со стойкой антимикробной обработкой.

Местные антибактериальные средства

Средства на основе эритромицина (антибиотик) или препаратов фусидовой кислоты. Применяют при присоединении бактериальной инфекции.

Варианты лечения: 3% раствор перекиси водорода, 0,01% раствор Мирамистина, 0,1% раствор этакридина, далее — анилиновые красители (Фукорцин) + пасты/мази: линкомициновая мазь с фузидином, Дермазин, Сульфаргин (мазь) и Аргосульфан (крем); комбинированные препараты: Бактробан (2% мупироциновая мазь), 5% метронидазол (мазь) 1-2 раза в сутки.

При микотическом поражении с 2 лет применяют Тридерм (содержит глюкокортикостероиды). Выпускается в виде крема и мази. В тубах по 15,0 г. При герпетическом поражении применяют мази на основе висмута субгаллата, оксида цинка (Атодерм РО Цинк), Бепантен.

Системная терапия атопического дерматита

Системная терапия назначается при тяжелом кожном синдроме, недостаточно эффективном местном лечении и включают применение антигистаминных препаратов, энтеросорбентов (Энтеросгель, Полифепан), антибиотиков, противовирусных препаратов и т.д.
Антигистаминные препараты 
Для лечения атопического дерматита у детей применяют антигистаминные препараты как ӏ, так и ӏӏ поколения.

• Диметинден (Фенистил) – антигистаминное средство в форме капель для детей с 1-го месяца жизни. Содержит 1 мг вещества в 1 мл раствора. Назначают 3 раза в сутки. Можно добавлять в бутылочку с питанием или использовать неразведенным.
• Дезлоратадин (Эриус) выпускаю в таблетках и сиропе для детей от 2 лет. Назначают 1 раз в сутки, курс лечение от 7-30 дней.
• Лоратадин (Кларитин) выпускают в таблетках и сиропе для детей от 2 лет. Принимают 1 раз в сутки, курс лечения от 7-30 дней.
• Цетиризин (Зиртек, Зодак) выпускают в каплях и таблеток для детей от 6 месяцев. Кратность приема от 1-2 раз в сутки, в зависимости от возраста и формы препарата, длительность применения от 7-30 дней.
• Левоцетиризин (Ксизал, Супрастинекс, Цезера) выпускают в каплях и таблетках для детей старше 6 лет. Принимают 1 раз в сутки от 7-30 дней.
• Эбастин (Кестин) назначают в таблетках для детей от 6 лет 1 раз в сутки. Длительность терапии составляет от 14-30 дней.
• Фексофенадин (Телфаст) выпускают в таблетках для детей от 6 лет. Кратность приема зависит от возраста ребенка и составляет от 1-2 раз в сутки, курс приема от 14-30 дней.
• Хифенадин (Фенкарол) сочетает преимущества антигистаминных препаратов ӏ и ӏӏ поколений, учитывая уникальный тройной механизм действия, обладает выраженным противозудным эффектом. Назначают детям с 3 лет 2-3 раза в день. Курс лечения от 10-15 дней, при необходимости курс повторяется.

При тяжелых формах атопического дерматита оправданна ступенчатая схема применения блокаторов H₁-рецепторов гистамина с кратковременным использованием препаратов ӏ поколения (например, хлоропирамина гидрохлорида) и дальнейшим переходом на длительный прием препаратов ӏӏ поколения (например, левоцетиризина).

Иммунофармакотерапия атопического дерматита

При атопическом дерматите направлена на коррекцию иммунной фазы аллергической реакции. Применяют иммуномодуляторы (Ликопид, Полиоксидоний). Пациентам с атопическим дерматитом, очагами хронической инфекции носоглотке и частыми респираторными заболеваниями назначают иммуномодуляторы микробного происхождения (Рибомунил, Бронхо-мунал).

Фототерапия атопического дерматита

Стандартная терапия второй линии – назначение поляризованного света на очаги поражения и рефлекторно-сигментарные зоны.

Диета при атопическом дерматите

Во время элиминационной диеты при атопическом дерматите из рациона ребенка исключаются пищевые продукты, роль которых в обострении процесса доказана. Длительность определяется индивидуально, составляя не менее 6-12 месяцев.

Маленьким детям рекомендуются следующие смеси на основе высокого гидролиза сывороточного белка («Нутрилак», «Нутрилон Пепти Аллергия», «Альфаре Аллергия», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Фрисопеп»), иди на основе высокой степени гидролиза казеина («Нутрамиген Липил», «Прегестимил Липил», «Фрисопеп АС»).

Профилактика атопического дерматита у детей

Важную роль играет коррекция сопутствующей патологии, прежде всего дифференцированное лечение патологии органов пищеварения.

С этой целью назначают:

• цитопротекторы (Вентер, Де-нол),
• антисекреторные препараты (Фосфалюгель, Маалокс),
• регуляторы моторики (Мотилиум, Тримедат),
• гепатопротекторы (Эссенциале форте, Хофитол).
• Для компенсации нарушения функции поджелудочной железы проводят заместительную терапию ферментными препаратами (Креон 10 000, Панцитрат).
• Обязательным является восстановление микробиоценоза кишечника: при этом необходима санация условно-патогенной флоры с использованием кишечных противомикробных средств (Эрсефурил, Энтерол) с последующей заместительной терапией пробиотиками или синбиотиками (Лактобактерин, Ацилакт, Бак-Сет, Рела Лайф, Линекс, Хилак форте, Нормофлорин, Нормоспектрум, Бифидум-Мульти и др.). Вариант для грудных детей – введение пробиотиков (Lactobacillus) в рацион матери.
• В помещении, где находится больной ребенок, необходимо соблюдать влажность воздуха не менее 50%.
• Необходимо обеспечить оптимальное психоэмоциональное состояние ребенка и осуществлять его коррекцию седативными и вегетотропными препаратами.
• Также проводится метаболитная и антиоксидантная терапия.

Статьи по теме: «Атопический дерматит у детей — диагностика и лечение»