Бронхиальная астма у детей: причины и лечение

Основным клиническим признаком бронхиальной астмы у ребенка являются периодически возникающие приступы затрудненного дыхания или удушья, вызываемые распространенной обратимой обструкцией бронхов, связанной с бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и отеком слизистой оболочки.

Что такое бронхиальная астма

Бронхиальная астма у детей (БА) – хроническое заболевание органов дыхания, связанное с аллергическим воспалением и структурными изменениями дыхательных путей, сопровождаемое гиперреактивностью бронхов на специфические и неспецифические воздействия и клинической картиной удушья или комплексом различных симптомов (бронхиальной обструкции).

Причины бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.
Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.
Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.
Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители парагриппа, гриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов.
У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).

Факторы риска

Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать:

• инфекции;
• холодный воздух;
• метеочувствительность;
• табачный дым;
• физические нагрузки;
• эмоциональный стресс.

Симптомы бронхиальной астмы у детей

Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды:

• предвестников;
• приступов удушья;
• послеприступный и межприступный периоды.

Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.
Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.
Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.
Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально.

Формы тяжести течения бронхиальной астмы

1. Легкая интермитирующая бронхиальная астма – симптомы возникают реже 1 раза в неделю; короткие обострения; ночные симптомы возникают до 2 раз в месяц.

2. Легкая персистирующая бронхиальная астма – симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.

3. Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести – симптомы возникают ежедневно; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю.

4. Персистирующая тяжелая бронхиальная астма – симптомы возникают ежедневно; частые обострения и ночные симптомы; ограничение физической активности.

Диагностика бронхиальной астмы у детей

1. Аллергологическое обследование: кожные пробы. Определение общего IgE и специфических IgE к различным аллергенам – ImmunoCAP («золотой стандарт»), CAST, MAST (IgE+IgG4) тесты.

2. В специализированных центрах выполняют провокационные пробы (ингаляционные, назальные, пищевые).

3. Мониторинг функции дыхания при помощи пикфлоуметра. Измерения позволяют достаточно точно классифицировать тяжесть течения бронхиальной астмы у детей начиная с 4 – 5 лет. Процедура проводится утром и вечером, перед сном, до приема лекарств.

4. Генетическое обследование. Фенотип тяжелой бронхиальной астмы с прогрессирующим снижением функции легких и снижением к подростковому возрасту обратимости бронхиальной обструкции ассоциируется с сочетанием аллелейG в гомозиготном состоянии в двух локусах гена β₂-адренергического рецептора.

5. При сомнениях в диагнозе проводят рентгенологические исследования грудной клетки.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Основными направлениями лечения бронхиальной астмы у детей являются:

• Элиминация аллергенов и триггерных факторов.
• Медикаментозное.
• Немедикаментозное.
• Диетотерапия.
• Физиотерапия.

Элиминация причинно-значимых аллергенов и триггерных факторов

1. Удаляют потенциальные коллекторы аллергенов в помещении (ковры, мягкая мебель, шкуры животных);
2. Книги хранят в застекленных шкафах и полках;
3. Перьевые подушки заменяют на ватные (то же с одеялом, матрацем);
4. Проводят ежедневную влажную уборку помещения (в отсутствии больного);
5. Желательно использование пылесоса со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборником с толстыми стенками;
6. Избегают использования ароматизированных средств бытовой химии;
7. Исключают возможность пассивного курения;
8. Поддерживается оптимальная влажность помещения;
9. Помещение регулярно проветривается;
10. Мягкие игрушки стирают в горячей воде или замораживают;
11. Домашних животных не пускают в детскую комнату;
12. Не следует проводить ремонт квартиры в присутствии больного ребенка или допускать его в только что отремонтированную квартиру.
13. Применяют препарат Превалин для элиминации аллергенов. Комбинация масел и эмульгаторов обеспечивает уникальное свойство преобразование геля в жидкость, действует только на слизистой оболочке носа. Компоненты инертны, нетоксичны, не проникают в кровь. Для детей 6 – 12 лет рекомендуется Первалин Кидс. Добавление Превалина к стандартной терапии предотвращает деструктивное действие аллергенов на эпителий у сенсибилизированного больного.

Медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы у детей

Медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы у детей прежде всего включает средства базисной терапии:

1. Противовоспалительные препараты (антилейкотриеновые) – Сингуляр, Монтелар (Монтелукаст) для детей с 2 лет; Аколат (Зафирлукаст) для детей старше 7 лет.

2. Кромоны – Интал (Хромогликат натрия), Тайлед (Недокромил натрия) назначаются на срок не менее 6-8 месяцев.

3. Ингалационные глюкокортикостероиды (ГКС) имеют высокую местную противовоспалительную активность, обладают выраженным сосудосуживающим эффектом, быстро поступают в дыхательные пути – Бекотид, Кленил (Беклометазона дипропионат), Пульмикорт (Флутиказона пропионат), Ингакорт (Флунизолид), минимальный курс 3-6 месяцев;

Буденит Стери-Неб/Пульмикорт можно использовать с 6 месячного возраста – применяют для ингаляций. Выпускается в виде суспензии предназначенной для небулайзерной терапии, Альвеско (Циклесонид) – экстраммелкодисперсный глюкокортикостероид, Асманекс Твистхейлер (Мометазона фуроат) – применяется 1 раз в сутки; Применение ингаляционных глюкокортикостероидов позволяет уменьшить дозу системных глюкокортикостероидов или полностью их отменить. Длительность лечения у больных среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой составляет не менее 6 месяцев.

4. Системные глюкокортикостероиды применяют при тяжелых обострениях и дыхательной недостаточности – таблетки Преднизолона или Метилпреднизолона; Гидрокортизон, Бетамезон, Триамцинолол назначают для парентерального применения для выведения ребенка из приступа.

5. β₂ — агонисты — ингаляционные бронхолитики применяют по мере необходимости, не более 4 раз в сутки. Более частая потребность в них – основание для пересмотра базисной терапии.

а) Селективные β₂ — агонисты короткого действия: аэрозоли Вентолин, Саламол (Сальбутамол), Беротек (Фенотерол), Бриканил (Тербуталин), длительность действия 4-6 часов, кратность ингаляций до 4 раз в сутки. При дыхательной возможно назначение данной группы препаратов перорально или парентерально, кратность применения 2-3 раза в сутки.
б) Селективные β₂ — агонисты длительного действия: Сальметер, Серевент (Салметерол), Форадил, Оксис. Турбухалер, Атимос (Формотерол) – эффект рассчитан на 12 часов, поэтому препараты используют 1-2 раза в сутки. Селективные β₂ — агонисты длительного действия нельзя назначать без ингаляционных глюкокортикостероидов, так как повышается риск смерти.

6. Блокаторы М-холинорецепторов: Атровент (Ипратропия бромид) – для снятия нетяжелых приступов; также в случаях длительной бронхиальной обструкции у детей старше 6 лет, применяют в сочетании с β₂ — агонистами (Беродуал).

7. Метилксантины используют для неотложной терапии — Эуфиллин (Аминофиллин) для внутреннего, внутримышечного или внутривенного применения.

8. Теофиллины пролонгированного действия – Теопэк, Теотард, Ретафил используют при длительном лечении.

9. Комбинированные препараты – ингаляционные глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах в комбинации с β₂ — агонистами длительного действия. Повышают уровень контроля над бронхиальной астмой при использовании меньших доз ингаляционных глюкокортикостероидов.Серетид (Флутиказона пропионат+Салметерол), Тевакомб (Флутиказона пропионат+Салметерол) назначают с 4 лет; Симбикорт Турбухалер (Будесонид+Формотерол) назначают с 6 лет; Зенхейл (Мометазона фуроат+Формотерол) назначают с 12 лет.

10. Ингаляционная терапия для детей от 0 – 3 лет предпочтительно для базисного лечения бронхиальной астмы использование дозированного аэрозольного ингалятора в сочетании со спейсером, снабженным лицевой маской; альтернативой является небулайзерная терапия с лицевой маской. В возрасте 4 – 5 лет используют дозированный аэрозольный ингалятор в сочетании со спейсером с загубником. Но возможно использование и спейсера с лицевой маской либо небулайзера с загубником или лицевой маской.

11. Аллергенспецифическая иммунотерапия – достижение иммунологической толерантности к причинно-значимым аллергенам. Проводят детям в стадии ремиссии и только с тем аллергеном, который вызывает положительную реакцию в кожной пробе. После каждой инъекции аллергена ребенок находится под медицинским наблюдением в течение 45 минут! Наиболее эффективна иммунотерапия аллергенами Dermatophagoides pteronyssinus, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами.

12. Антигистаминные препараты второго поколения применяют при сочетании бронхиальной астмы с атопическим дерматитом, аллергическим конъюнктивитом, рецидивирующей крапивницей. Группу препаратов составляют Астемизол, Лоратадин, Терфенадин, Кетотифен, Эбастин и др. Антигистаминные препараты первого поколения при бронхиальной астме не применяют!

13. Энтеросорбенты дают в промежутках между приемом пищи и лекарств: Активированный уголь, Полифепан, Энтегнин.

Внимание: медикаментозное терапия имеет свои особенности, подбор препарата и дозу имеет право осуществлять только лечащий врач!

Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы у детей

Основными направлениями немедикаментозного лечения бронхиальной астмы у детей являются:

• Дыхательная гимнастика.
• Дозированные физические нагрузки.
• Закаливание.
• Массаж (в том числе вибрационный).
• Рефлексотерапия.
• Баротерапия.
• Спелеотерапия (галокамеры).

Очень хорошо сказывается на здоровье ребенка санаторно-курортное лечение, включая климатотерапию в условиях среднегорья (Кисловодск, Теберда), Южного берега Крыма, Горного Алтая.

Диетотерапия при бронхиальной астме

Включает в себя гипоаллергенную диету, исключающую пищевые аллергены и продукты, провоцирующие высвобождение гистамина (медиатора аллергии): рыба, редис, цитрусовые. Ограничивают употребление продуктов, содержащих перекрестно-реагирующие аллергены: яблоки, морковь, орехи, мед и др.

При аспириновой астме запрещены кулинарные изделия, окрашенные в желтый цвет.

Физиотерапия при бронхиальной астме у детей

Методы аппаратной физиотерапии применяют на всех этапах реабилитации.
В острый период используются низкоинтенсивное лазерное излучение в инфракрасном диапазоне. В периоде стихающего обострения используют импульсные воздействия: синусоидальные модулированные токи на рефлекторно-сегметарную зону (межлопаточная, паравертебрально), интерференционные токи (межлопаточная область), импульсное низкочастотное электромагнитное поле (аппарат «Инфита») в сочетании с лекарственным элетрофорезом на грудную клетку, микроволновая терапия; динамическую электронейростмуляцию; полихроматический некогерентный поляризованный свет.
Детям школьного возраста – ультразвук, вакуумный массаж грудной клетки, пунктурную КВЧ-терапию и др.

Неотложная помощь ребенку при приступе бронхиальной астмы

Если у ребенка случился приступ бронхиальной астмы, следует:

1. Правильно усадить ребенка, опора на руки. Устранить аллерген или уменьшить его воздействие. Открыть окно и дать глоток теплой воды.
2. Сделать ингаляцию, имеющимся в наличии дозированным бронходилататором (Сальбутамол, Беродуал и др.), при отсутствии эффекта повторить ингаляцию через 15 минут. Вызвать скорую помощь.
3. Рассказать врачу о ранее проведенном лечении: бронхо-спазмолитики, пути введения, дозы и кратность введения; время последнего приема препаратов; получает ли ребенок глюкокортикостероиды и др.

Профилактика бронхиальной астмы у детей

Пренатальной профилактики бронхиальной астмы не существует. Госпитальная профилактика аллергии предусматривает поощрение грудного вскармливания, исключения влияния на ребенка табачного дыма. Применяют препарат Рузам из термофильных штаммов золотистого стафилококка, который эффективен как профилактическое средство при пыльцевой бронхиальной астме, сезонном аллергическом рините и конъюнктивите. Применяется у детей от 12 лет.

Подведем итоги

Конечно, важность профилактики бронхиальной астмы у детей переоценить невозможно.

Она включает:

• грудное вскармливание на протяжении первого года жизни;
• постепенное введение прикорма в строгом соответствии с возрастом ребенка;
• своевременное активное лечение заболеваний органов дыхания; поддержание жилища в чистоте (влажные уборки, отказ от ковров и мягких игрушек);
• отказ от содержания домашних животных (при их наличии тщательное соблюдение правил гигиены);
• недопущение вдыхания детьми табачного дыма (пассивного курения);
• регулярные занятия спортом; ежегодный отдых на морском побережье или в горах.