Что такое болезнь Гентингтона
Болезнь Гентингтона – наследственное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся триадой симптомов: двигательные нарушения, деменция и разнообразные психиатрические нарушения.
Первые признаки проявления заболевания
Как правило, заболевания начинает проявляться в возрасте 40-50 лет, в редких случаях болезнь может наступить и в детском возрасте. У детей, унаследовавших аномальный ген от отца, наблюдается тенденция к наследованию гена с большей степенью распространенности, то есть к развитию выраженных клинических проявлений в более раннем возрасте, чем у отца.
Процесс прогрессирования болезни Гентингтона необратим и обычно заканчивается летальным исходом через 15-20 лет от начала заболевания. На поздних стадиях у пациентов развивается выраженная деменция с утратой способности разговаривать, принимать пищу или совершать целенаправленные движения.
Диагностика болезнь Гентингтона
Для постановки диагноза больные должны пройти ЭЭГ, МРТ. Обычно эти исследования регистрируют атрофию коры головного мозга и изменение ее электроактивности, отмечается и так называемое вдавливание таламуса.
Для постановки диагноза врачи также исследуют цереброспинальную жидкость, изучают историю развития заболевания в семье. Сегодня все больше распространяется метод доклинической диагностики для семей, состоящих в группе риска. Он заключается в исследовании чувствительности лимфоцитов к рентгеновскому облучению. Дети, рожденные в семьях, где есть носитель заболевания, должны состоять на медицинском учете.
Рассмотрим более подробно возможные двигательные и психические расстройства, возникающие при болезни Гентингтона.
Двигательные расстройства
Двигательные расстройства представлены двумя основными группами: непроизвольными движениями (хорея, дистония) и нарушениями произвольных движений (апраксия, дизартрия, трудности при глотании, падения, брадикинезия, ригидность). На ранних стадиях заболевания обычно преобладают проявления хореи, которые по мере прогрессирования болезни порстепенно замещаются другими двигательными нарушениями. На поздних стадиях у пациентов отмечаются скованность и неподвижность. Для купирования хореи используются нейролептики, бензодиазепины и препараты, истощающие запасы дофамина, однако остается неясным, действительно ли данные лекарственные средства улучшают функциональные показатели пациентов или лишь устраняют внешние проявления хореи.
Психические расстройства при болезни Гентингтона
Деменция
Нередко обозначается как субкортикальная. При типичной кортикальной деменции (например, при БА) у пациентов отмечаются дезориентация, амнезия, апраксия и афазия, однако ядро личности остается относительно сохранным. При субкортикальной деменции (например, при болезни Гентингтона, нормотензивной гидроцефалии (с нормальным внутричерепным давлением), БП и ВИЧ-инфекции) у пациентов отмечается относительная сохранность памяти, но возникают большие трудности при выполнении функций и задач, требующих внимания и концентрации. В целом у данной категории больных наблюдается более значительная степень поражения ядра личности с такими поведенческими проблемами, как апатия и раздражительность.
Синдром нарушения управляющих функций
Справедливым является мнение, что депрессия наиболее частое психиатрическое проявление болезни Гентингтона. При этом не стоит забывать о существовании у пациентов с данным заболеванием патогномоничного комплекса поведенческих и личностных нарушений. Этот синдром характеризуется угнетением тормозных процессов, трудностями в расстановке приоритетов и принятии решений, апатией, раздражительностью, агрессией, вербальными персеверациями и импульсивностью.
Большая депрессия
Согласно первому описанию болезни, пациенты имеют «склонность к умопомешательству и суициду». В тяжелых случаях могут появляться конгруэнтные аффекту бред и галлюцинации (чувство вины, никчемности, слышание «голосов», осуждающих пациента). Затруднения в постановке диагноза могут быть вызваны нарушениями коммуникативных способностей, наличием сопутствующих расстройств (снижением массы тела вследствие дисфагии, апатия на фоне синдрома нарушения управляющих функций), тенденцией врачей, членов семьи и даже самих пациентов к интерпретации депрессии как закономерной реакции на трудности жизни, обусловленные болезнью Гентингтона. Картина их депрессии – прямой результат патологических изменений в головном мозге.
Мания
У пациентов могут отмечаться подъем настроения или раздражительность, импульсивность, повышенная активность, в том числе половая, уменьшение потребности во сне, завышенная самооценка. В тяжелых случаях могут иметь место бред и галлюцинации. Мания может быть первым проявлением болезни Гентингтона. Важно дифференцировать эпизоды мании при болезни Гентингтона и хронические изменения личности, являющиеся частью синдрома нарушения управляющих функций. У некоторых пациентов отмечается хроническая расторможенность, раздражительность или шутливость, однако отсутствуют присущие мании повышенная энергичность, уменьшенная потребность во сне и гиперсексуальность. Соответственно задача специалиста точно определить целесообразность использования препаратов или же лечение лучше проводить методами поведенческой терапии.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Чаще у пациентов с болезнью Гентингтона развиваются изменения личности, такие как ригидность и «вязкость» мышления, тенденция застревать на определенных темах и неуклонно к ним возвращаться.
Шизофреноподобные синдромы
Психотические синдромы напоминают шизофрению и сопровождаются бредом и галлюцинациями или развиваются как самостоятельные бредовые состояния. Некоторые бредовые состояния практически не поддаются коррекции, особенно при сочетании с ригидностью мышления.
Как лечить болезни Гентингтона?
В настоящее время болезнь Гентингтона является неизлечимой. Можно лишь купировать психические расстройства, возникающие на фоне данного заболевания и облегчить состояние больного.
Типичные психиатрические синдромы и принципы лечения:
- деменция – универсальное нарушение на поздних стадиях (нет общепринятой фармакотерапии);
- синдром нарушения управляющих функций – проявляется часто (используются разные препараты);
- большая депрессия – проявляется часто (используются антидепрессанты, нейролептики);
- г) мания – проявляется редко (используются стабилизаторы настроения, нейролептики);
- ОКР – проявляется часто (используются серотонинергические антидепрессанты);
- шизофреноподобные синдромы – проявляются редко (используются нейролептики).
Лечение деменции
Утвержденных рекомендаций по фармакотерапии деменции при болезни Гентингтона на сегодняшний день не существует, однако в клинической практике накоплен опыт назначения ингибиторов холинэстеразы и мемантина – препаратов, широко применяемых при болезни Альцгеймера.
Лечение синдрома нарушения управляющих функций
Крупных исследований, посвященных терапии этого синдрома при болезни Гентингтона, нет. Эмпирическая фармакотерапия во многом зависит от симптомов, на которые она направлена: апатию можно корригировать с помощью СИОЗС или амфетаминов; раздражительность и агрессивность – посредством нейролептиков или противосудорожных препаратов, а навязчивые мысли – СИОЗС или кломипрамином. В большинстве ситуаций лечение синдрома нарушения управляющих функций сводится к помощи семье пациента в поддержании разумного уровня ожиданий и в обучении избегать травмирующих событий. Пациенты с апатией испытывают большие сложности при необходимости проявить инициативу, однако качество их жизни нормализуется, если инициативу берет кто-то другой или вырабатывается привычка (например, хождение за покупками каждую среду в 2 часа дня).
Лечение большой депрессии
В лечении депрессии потенциально эффективны широкий спектр стандартных препаратов и ЭСТ. При выборе препаратов необходимо помнить о возможной предрасположенности пациентов (особенно пожилых) к нежелательным побочным эффектам терапии (например, развитию делирия).
Преимущества выбора препарата из семейства СИОЗС в качестве начальной терапии обусловлены двумя причинами:
1) безопасность, простота применения и незначительная выраженность побочных эффектов;
2) возможная эффективность при лечении апатии, раздражительности и обсессий даже в отсутствие большой депрессии.
Обычная терапевтическая схема включает прием сертралина с минимальной дозы с постепенным увеличением до максимальной. При депрессии, сопровождающейся бредом и галлюцинациями, необходимо рассмотреть возможность применения ЭСТ или присоединения к терапии нейролептиков, после консультации психиатра. В рамках стандартной схемы лечения можно рассмотреть назначение галоперидола или кветиапина с минимальной дозы с последующим увеличением. Пациенты с болезнью Гентингтона, прием кветиапина у которых вызывает состояние избыточной седации, могут достаточно легко переносить зипрасидон или оланзапин.
Типичные сильные нейролептики, такие как галоперидол или флуфеназин, обычно хорошо переносятся пациентами и могут назначаться также с целью купирования проявлений хореи, однако от их применения лучше воздержаться при манифестации болезни Гентингтона в сравнительно молодом возрасте или в случае выраженной мышечной ригидности и дистонии. При назначении нейролептиков исключительно по психиатрическим показаниям предпочтительнее выбрать один из наиболее новых атипичных препаратов (рисперидон, зипрасидон или кветиапин), в связи с их лучшей переносимостью.
Лечение мании
Проявления мании при болезни Гентингтона обычно купируются с помощью стабилизаторов аффекта, например, дивалпрекса натрия с начальной минимальной дозой с последующим дробным увеличением дозы под контролем уровня препарата в крови. Нейролептики применяются как в острой, так и в хронической фазе заболевания. Типичная схема лечения может включать галоперидол или кветиапин. Считается, что препараты лития – не самые лучшие средства для лечения мании на фоне болезни Гентингтона. Это может объясняться более узким спектром терапевтического действия препарата и прогнозируемо низкой приверженностью пациентов терапии, а также риском дегидратации. Однако данный факт может отражать трудности в диагностике маниакального синдрома, когда за него ошибочно принимаются хронические изменения личности при болезни Гентингтона. Для уточнения диагноза и подбора терапии мании при болезни Гентингтона почти всегда требуется консультация психиатра.
Лечение обсессивно-компульсивного расстройства
Основу фармакотерапии ОКР при болезни Гентингтона составляют серотонинергические препараты, такие как СИОЗС и кломипрамин. Типичная схема лечения может включать прием сертралина с минимальной дозы с последующим ее увеличением. Эффективная коррекция, в особенности не вызывающего дистресса у самого пациента, может быть ограничена поведенческой терапией с использованием методик отвлечения и выработки привычек с разъяснением изменений личности пациента и поведения при болезни Гентингтона для формирования реалистичных ожиданий у его близких. Терапию ОКР при болезни Гентингтона полезно обсудить с психиатром и психологом.
Лечение шизофреноподобного синдрома
Используя нейролептики для лечения бреда и галлюцинаций, следует помнить, препараты этой группы существенно различаются по спектру побочных эффектов. Применявшиеся ранее средства (например, тиоридазин), характеризующиеся большей антихолинергической активностью, обычно оказывают слишком сильное седативное действие и способны вызывать делирий, что соответственно ограничивает их применение при лечении болезни Гентингтона. Атипичные нейролептики (рисперидон, зипрасидон, кветиапин) лучше переносятся, однако более мощные типичные средства ( галоперидол, флуфеназин) обходятся дешевле. Дозы галоперидола и кветиапина, используемые при лечении мании, также подходят для коррекции шизофреноподобных синдромов. Тем не менее шизофреноподобные состояния у многих пациентов плохо отвечают на терапию. Поэтому всегда требуется консультация врача-психиатра.
Внимание! Перед началом лечения необходима консультация врача.
