Гломерулонефрит является собирательным понятием и представляет собой поражение почек, основанное на иммунологическом механизме, который является триггером воспалительных и пролиферативных процессов в клубочках. Эти процессы приводят к повреждению мембраны, мезангиума и капиллярного эндотелия.
Классификация заболевания
Однако следует понимать, что поскольку гломерулонефрит является собирательным понятием, его можно классифицировать по типу заболевания:
Непролиферативные формы (как правило, характерно быстрое развитие нефротического синдрома):
- Болезнь минимальных изменений.
- Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
- Мембранозный гломерулонефрит.
- Болезнь тонких мембран.
Пролиферативные формы (как правило, характерен острый нефритический синдром, сохраняющийся долгое время и быстро приводящий к развитию терминальной почечной
недостаточности):
- IgA-нефропатия.
- Постинфекционный (классический вариант после перенесенной ангины).
- Мембранопролиферативный.
- Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Также крайне важным представляется деление по клиническим синдромам. Выделяют не только нефритический и нефротический синдромы, но и мочевой, синдром патологических осадков и гипертонический.
Причины развития гломерулонефрита
Повреждение клубочков при остром гломерулонефрите объясняется накоплением в них или образованием in situ иммунных комплексов. На макроуровне почка может быть увеличена до 50%. На гистологическом уровне обнаруживаются выпячивания клубочковых формаций и их инфильтрация полиморфонуклеоцитами. Иммунофлуоресцентная окраска показывает отложение иммуноглобулинов и комплемента.
Интересно, что, кроме классической формы постстрептококкового гломерулонефрита, триггеры отложения иммунных комплексов остаются неизвестными. При классической форме выявляются включения в комплекс белковых производных стрептококков. Формирование иммунокомплексов провоцируется стрептококковой нейраминидазой.
Сама деградация и гибель клубочка провоцируются отложением не только иммунных комплексов, но и лейкоцитов, нейтрофилов в просвете капиллярной сети клубочка. Также происходит истончение почечной мембраны, изменение ее электрического потенциала. Эти изменения могут носить как локальный, так и тотальный характер. Соответственно происходят функциональные изменения почки — снижение СКФ, олигоанурия, макрогематурия, увеличение ретенции воды с Na, отечный синдром, гипертензия.
Распространенность заболевания
Около 10-15% всех зарегистрированных поражений почек связано с гломерулонефритом, причем доля постстрептококковых классических гломерулонефритов снижается в последние десятилетия. Гломерулонефрит — причина 25-30% всех терминальных почечных недостаточностей.
Наибольшее число острых постинфекционных гломерулонефритов приходится на возраст 5-15 лет, и их количество в возрасте после 40 лет составляет менее 10%. Гломерулонефрит неинфекционной природы не имеет пиков и может наблюдаться в любом возрасте.
Причины развития гломерулонефрита
Этиология гломерулонефрита может быть разделена на две основные группы — инфекционного и неинфекционного характера.
Гломерулонефрит инфекционного характера
Как правило, инфекционным триггером является β-гемолитический стрептококк группы А (но также и другие стрептококки). Однако не только инфекции верхних дыхательных путей могут провоцировать гломерулонефрит (стрептококки серотипа 12), но также и кожные стрептококковые инфекции (серотип 49).
Клиническая картина развивается в среднем через 1-3 недели в обоих случаях. Частота развития гломерулонефрита при кожном инфицировании стрепотокками в 4-5 раз выше, чем при инфекции носоглотки.
Нестрептококковая группа гломерулонефритов может быть вызвана любыми другими группами бактерий, вирусов, грибков, например, после перенесенного сальмонеллеза, сифилиса, цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, риккетсиоза, вирусных гепатитов В и С, токсоплазмоза.
Неинфекционные причины гломерулонефрита
Неинфекционными причинами заболевания являются:
- Васкулиты и в первую очередь гранулематоз Вегенера.
- СКВ, криоглобулинемия, узелковый периартериит, син¬дром Гудпасчера и др.
- А также в ответ на применение некоторых цитостатиков.
При успешном разрешении могут наблюдаться гипертензия и отечный синдром до 8 недель, протеинурия — до 6 месяцев, микрогематурия — до 1 года. Выявление протеинурии спустя 10 лет составляет около 2%.
Известно, что шанс на хронизацию процесса и исход в терминальную почечную недостаточность (ТПН) возрастает при выраженной протеинурии, тяжелой гипертензии и выраженном повышении креатинина, при сопутствующем сахарном диабете.
Симптомы гломерулонефрита
- Изменение цвета мочи за счет гематурии.
- Отечный синдром — в первую очередь манифестируют параорбитальные отеки за счет наличия там рыхлой клетчатки, позже отечный синдром может генерализоваться.
- Кожный зуд и расчесы при резком снижении фильтрационной функции почки.
- Повышение показателей артериального давления.
- Олигурия.
- Одышка.
- Головная боль.
Диагностика гломерулонефрита
Основное направление обследования — оценка фильтрационной и выделительной функций почки, маркеров повреждения почки в крови.
Основными инструментальными и лабораторными методами являются:
- УЗИ почек (выявление изменений размеров почки).
- ЭхоКГ (для исключения выпота в полость перикарда).
- Биопсия почки — спорный метод с риском осложнений, однако в некоторых случаях только благодаря ему можно верифицировать точный диагноз.
- Общий анализ мочи — плотность, как правило, выше 1020 г/мл, наличие гематурии, протеинурии.
- Биохимический анализ крови — с акцентом на уровень мочевины, креатинина, азота мочевины, мочевой кислоты, альбумина, общего белка липидного спектра.
- Контроль за уровнем электролитов в крови.
- Антигенный тест на стрептококк — с помощью этого теста может быть уточнена инфекционная природа гломерулонефрита.
Лечение гломерулонефрита
Терапия в основном носит поддерживающий характер, так как специфической ренальной терапии просто не существует. При наличии очага инфекции он должен быть устранен.
Медикаментозное лечение гломерулонефрита
- Антибактериальная группа.
- Защищенные аминопенициллины.
- Особое внимание следует уделить возможности применена цефалоспоринов I поколения (цефалексин — препарат выбора и макролидов (эритромицин — препарат выбора). Дозы рассчитывают индивидуально согласно инструкции по применении и с учетом СКФ.
- Петлевые диуретики — при наличии отечного синдром; и для коррекции гипертензии.
- Блокаторы кальциевых каналов, в частности Нифедипин рекомендуют для коррекции гипертензии, а также в случае наличия энцефалопатии.
- Глюкокортикоиды, несмотря на активное применение, имеют очень маленькую доказательную базу при гломерулонефрите доказан их положительный эффект при тяжелом течении пост стрептококкового гломерулонефрита.
Диета при гломерулонефрите
Ограничение соли и потребляемой жидкости, но не мена 1,5 л/сутки на взрослого человека.
Строгий постельный режим.
Прогноз при гломерулонефрите
Смертность при остром гломерулонефрите может достигать 7%, но в популяции детей младше 10 лет. Шансы на полное восстановление достаточно высоки. При неинфекционной природе гломерулонефрита хронизация процесса, по разным данным, может достигать 30%. Однако отсутствие симптоматики на пятилетием рубеже достигает 98%.
