Мигрень — пульсирующая головная боль, возникающая периодически, чаще всего после пробуждения. Во время сна боль обычно не чувствуется. По своей силе мигрень может быть от умеренной до нестерпимой. Обычно такая боль поражает одну половину головы. Мигрень может быть продолжительностью до четырех суток, часто сопровождается тошнотой, рвотой, тяжелой переносимостью света, громких звуков.
Причины мигрени
До сих пор не определено, что является причиной мигреней. Известно, что люди, подверженные мигреням, имеют сверхактивные области в стволовой части мозга.
- Есть предположение, что меняющийся уровень гормонов влияет на эту часть головного мозга, и, возможно, именно от этого женщины страдают мигренями чаще, чем мужчины (например, менструальный цикл, беременность и другие гормональные факторы).
- Гормональные колебания — только одно объяснение возникновения мигрени. Также причинами мигрени могут быть стрессы, голод, бессонница, запахи, яркий свет, острые продукы, пищевые консерванты, перемены погоды и т.д.
Механизм развития приступа мигрени
Мигрень без ауры (простая мигрень)
Ее основное проявление — пульсирующая односторонняя головная боль. Чаще она захватывает не всю половину головы, а, как правило, лобно-височную или теменно-затылочную область, реже бывает двусторонней, возможно чередование стороны боли. Интенсивность боли — средняя или значительная, в конце приступа боль тупая. Во время приступа развиваются общая гиперестезия, непереносимость света, сильных звуков. Больной стремится лечь в постель и не двигаться, это облегчает боль, физическая нагрузка ее усиливает. У большинства приступ сопровождается тошнотой, нередко рвотой. Продолжительность приступов варьирует от 4 до 72 часов.
Мигрень с аурой
Аура — очаговый неврологический симптом, который предшествует головной боли. Головная боль возникает сразу по окончании ауры или после короткого светлого промежутка, реже — во время ауры, особенно пролонгированной. Наиболее типична зрительная аура, проявляющаяся мерцательной скотомой, затуманиванием зрения, зигзагообразной линией в гомонимных полях зрения. Она продолжается 5-20 минут, и затем возникает приступ головной боли (офтальмическая, классическая мигрень). На втором по частоте месте стоит аура в виде парестезий, которые возникают вначале в одном пальце руки, затем переходят на другие, поднимаются по руке и распространяются на лицо, язык (это иногда вызывает дисфазию, даже при левосторонних парестезиях). К редким видам ауры относятся гемипарез, моторная афазия, офтальмопарез. Мигрень с аурой в виде неврологических нарушений ранее называли ассоциированной. В редких случаях, обычно у мужчин пожилого возраста, за аурой не следует головная боль (диссоциированная мигрень, мигрень без мигрени). Аура вызывается местной ишемией. В отличие от транзиторных ишемических атак, ошибочно диагностируемых в этих случаях, магистральные и интракраниальные артерии интактны, и прогноз у большинства больных благоприятный.
Семейная гемиплегическая мигрень
Большой интерес представляет семейная гемиплегическая мигрень, связанная с патологией гена, картированного в хромосоме 19. Для нее характерна пролонгированная аура в виде гемипареза, парестезии, нарушений речи. Длительность ауры варьирует от 2-3 часов до 3 суток, и головная боль развивается во время ауры, как и в других случаях при пролонгированной ауре.
Осложнения мигрени
К осложнениям относят:
- мигренозный статус;
- мигренозный инсульт.
Мигренозный статус
Иногда приступы мигрени следуют друг за другом без перерыва, сопровождаются повторной рвотой и дегидратацией. Если приступ продолжается более 72 часа, диагностируется мигренозный статус. Он требует госпитализации и неотложной терапии, включая глюкокортикоиды.
Мигренозный инсульт (инфаркт мозга)
В последнее время доказано, что в редких случаях мигренозный приступ заканчивается развитием инфаркта мозга, что приводит к возникновению неврологического дефицита, который сохраняется более 3 суток и не всегда бывает обратимым. Инфаркты мозга при мигрени обычно локализуются в задних отделах мозга.
Мигрень и хроническая ежедневная головная боль
У некоторых больных мигренью на фоне типичных мигренозных болей появляется постоянная головная боль, по характеру отличающаяся от мигренозной (боль не пульсирующая, диффузная, менее интенсивная, без тошноты и рвоты). Ее причиной считали сочетание мигрени с другим типом головной боли, чаще всего психогенной. В последнее время доказано, что в основе может лежать злоупотребление лекарственными препаратами, купирующими головную боль (особенно анальгетиками и препаратами эрготамина). Такие головные боли называют обузусными.
Симптомы мигрени без ауры
Наличие как минимум пяти атак длительностью от 4 до 72 часов (без лечения).
- Головная боль имеет как минимум два из указанных признаков: она может быть односторонней, пульсирующей, средней силы или сильной, усиливающейся при физической нагрузке.
- Головная боль сопровождается хотя бы одним из перечисленных симптомов: тошнотой или рвотой, фото- и фонобией.
- Важно также чередование стороны головных болей, так как односторонняя головная боль на протяжении длительного времени требует исключения других заболеваний.
Симптомы мигрени с аурой
Наличие как минимум двух атак, характеризующихся как минимум тремя из перечисленных признаков:
- имеется один или более симптомов ауры, полностью обратимых, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции коры или ствола;
- ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин (но если имеется большее число симптомов, допускается пропорционально большая ее продолжительность);
- головная боль следует за аурой со светлым промежутком менее 60 мин, но может начинаться до ауры или одновременно с ней;
- по меньшей мере один из симптомов ауры развивается постепенно более чем за 4 мин либо два или более симптомов развиваются одновременно; имеется одно из перечисленных выше (мигрень без ауры) условий.
Диагностика мигрени
На первом этапе диагностики мигрени необходимо установить, не связана ли головная боль со структурным поражением (органическим заболеванием мозга). Наиболее важно исключить опухоли и, острые нарушения мозгового кровообращения, особенно субарахноидальное кровоизлияние, гематомы, осложнения острой черепно-мозговой травмы (эпи- и субдуральные гематомы и др.), воспалительные заболевания мозга, его оболочек, придаточных пазух носа, глаза, глаукому и др.
В пользу первичной головной боли (мигрени, головной боли напряжения, кластерной и редких вариантов) свидетельствуют соответствие головной боли диагностическим критериям, нормальное самочувствие и стабильная масса тела, продолжительность боли свыше 2 лет и отсутствие отклонений от нормы при обследовании (этот признак является наиболее значимым).
Схема обследования пациента с головной болью
1. Уточнение анамнеза: характер головной боли, ее периодичность, локализация, продолжительность приступа и всего периода от момента появления головной боли; сочетание головной боли с другими симптомами; уточнение психосоциального и семейного статуса; при наличии нескольких типов головной боли уточняется каждый тип в отдельности; важно выявить, не изменился ли тип головной боли в последнее время, нет ли тенденции к нарастанию интенсивности, частоты и продолжительности боли.
2. Соматическое и неврологическое исследования. Выявление соматических нарушений может подсказать этиологию головной боли, а неврологических симптомов — указать на большую вероятность структурного поражения.
3. Дополнительные методы исследования: офтальмоневрологическое (острота и поля зрения, глазное дно, внутриглазное давление), отоневрологическое (нистагм спонтанный рефлекторный, оптокинетический и др.); электроэнцефалография с функциональными нагрузками, краниография, исследование спинномозговой жидкости; выявление изменений при л: из методов, как и наличие неврологической симптоматики, вызывает необходимость использования специальных методов.
4. Специальные методы исследования.
Нейровизуализационные методы.
- Рентгеновская или магнитно-резонансная КТ мозга имеет очень большое значение в дифференциальной диагностике мигрени, симптоматических и первичных головных болей, позволяет прижизненно оценить морфологию мозга и с большей степенью достоверности выявить или исключить опухоль, гематому, инфаркт, субарахноидальное кровоизлияние) кисту, очаг ушиба, атрофию мозга, наличие и выраженность внутричерепной гипертензии, демиелинизирующее заболевание, иногда аневризму, состояние сосудов. Достоверность диагноза повышается при использовании контрастных веществ. Магнитно-резонансная томография по специальной программе позволяет визуализировать сосуды и диагностировать мешотчатую аневризму, артериовенозную ь формацию, окклюзию, стеноз и аномалии сосудистого русла. Достоверность диагностики указанных процессов высокая, но не абсолютная, поэтому данные КТ мозга сопоставляются с клиническими и другими методами.
- По показаниям для уточнения диагноза проводят визуализацию сосудов неинвазивными методами (экстра- и транскраниальной допплерографией) или внутриартериальным введением контрастного вещества (ангиографией), исследования более точно, чем КТ, позволяют установить наличие и локализацию аневризмы, окклюзии арте состояние сосудистого русла, смещение сосудов при объемных процессах, выявить сосуды опухоли, особенности ее кровоснабжения или бессосудистые участки с нарушением топографии сосудов (киста, абсцесс, некоторые опух гематомы, инфаркт с перифокальным отеком).
Другие специальные методы (вызванные потенциалы, нистагмография и др.) применяются для окончательного уточнения природы структурного процесса.
На втором этапе диагностики после исключения симптоматической природы мигрени уточняется тип первичной головной боли. Далее надо оценить частоту приступов, имеющую важное значение для выбора лечебной тактики, например, абортивного (при редких приступах мигрени) или превентивного (при частых приступах) лечения.
Лечение мигрени
- Для обеспечения надлежащего лечения мигрени точная диагностика и установление состояния, эффективные и доступные по стоимости лекарственные препараты , простые изменения образа жизни и санитарное просвещение пациентов.
- Основные классы лекарственных препаратов для лечения мигрени включают:
- анальгетики,
- противорвотные средства,
- препараты от мигрени;
- профилактические лекарственные средства.
Для отработки тактики терапии, выбора препаратов и их дозировок у больных мигренью рекомендуется ведение дневника, в котором отражаются тип головной боли, ее интенсивность, продолжительность и частота приступов (аналогично дневнику больного эпилепсией). В дневнике также отражаются предшествующие и сопутствующие головной боли симптомы, провоцирующие факторы, реакция на нагрузку, какой препарат и какая доза купировали приступ. После уточнения типа головной боли и ее особенностей больному дают календарь, в котором отмечаются даты приступов и учитывается их частота.
