Все противогрибковые препараты: обзор, классификация и свойства

В клинической фармакологии используются противогрибковые препараты нескольких групп. Основные из них – полиеновые лекарственные средства, в основе терапевтического эффекта которых лежит подавление синтеза стеролов.

Также к самым эффективным противогрибковым препаратам относятся производные азолов (к примеру, Клотримазол и Миконазол). Существуют и другие антимикотические лекарства, подробная информация о них представлена в нашей статье.

Рост микотической заболеваемости во всех странах стимулирует появление на мировом и российском фармацевтических рынках все более новых противогрибковых препаратов. Многие из этих препаратов сопровождаются рекламной продукцией фирм, подчеркивающей их эффективность, превосходящую таковую старых и не очень старых препаратов.

Противогрибковым (антимикотическим) действием обладает целый ряд препаратов, которые в зависимости от химической структуры разделяются на несколько групп, отличающихся по спектру активности, фармакокинетике, переносимости и особенностям клинического применения.

Классификация противогрибковых препаратов

Полиены

• Нистатин.
• Леворин.
• Натамицин.
• Амфотерицин В.
• Амфотерицин В липосомальный.

Имидазолы

• Кетоконазол.
• Клотримазол.
• Миконазол.
• Оксиконазол.
• Бифоназол.

Триазолы

• Флуконазол.
• Итраконазол.

Аллиламины

• Тербинафин.
• Нафтифин.

Противогрибковые препараты разных химических групп

• Гризеофульвин.
• Флуцитозинж
• Хлорнитрофенол.
• Калия йодид.
• Натрия тетраборат.

Характеристика полиеновых противогрибковых антибактериальных препаратов

Полиены

Нистатин

Нистатин является первым специфическим противогрибковым антибиотиком, он известен с конца 1940-х годов XX века. Имеет природное происхождение. По химической структуре нистатин близок к амфотерицину В, но более токсичен, поэтому не применяется системно. Нистатин используется для местного применения и внутрь. После приёма внутрь практически не всасывается в желудочно-кишечного тракта.

Спектр противогрибковой активности

• Дрожжеподобные грибы рода Candida (молочница).

Побочные эффекты

1. Диспептические и диспепсические расстройства.
2. Синдром Стивенса-Джонсона (в единичных случаях).

Показания к применению

1. Кандидоз полости рта.
2. Кандидоз пищевода.
3. Кандидоз кишечника.
4. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.
5. Кандидозный вульвовагинит.

Внимание! Применение нистатина в целях профилактики (перорально одновременно с антибиотиками) неэффективно, так как в случае развития дисбактериоза и суперинфекции последние могут быть не только кандидозной, но и другой этиологии.

Препарат эффективен только при непосредственном контакте с грибами.

Способ применения

Взрослые

Принимают внутрь — 0,5-1 млн ЕД каждые 6 часов независимо от приема пищи. При кандидозе полости рта и пищевода следует рассасывать таблетки каждые 6-8 часов после приема пищи. При кандидозном вульвовагините рекомендуется принимать по 1-2 вагинальных таблетки на ночь.

Дети

Внутрь — по 125-250 тысяч ЕД каждые 6 чвсов.

Формы выпуска

Нистатин выпускается в таблетках по 250 тыс ЕД и 500 тыс ЕД; вагинальные таблетки по 100 тыс ЕД; мазь, 100 тыс ЕД/1 г.

Нистатин входит в состав комбинированного препарата «Тержинан» (вагинальные таблетки и свечи). Состав: 100 тыс ЕД нистатина, 0,2 мг тернидазола (по действию близок к метронидазолу), 0,1 г неомицина и 3 мг преднизолона. Применяется при бактериальном вагинозе, трихомонадном вульвовагините, вагинитах смешанной этиологии. Назначается интравагинально по одной таблетке или свече на ночь.

В последние годы ведутся работы по созданию менее токсических липосомальных препаратов нистатина для внутривенного введения.

Леворин

Леворин имеет сходства с нистатином по спектру активности, фармакокинетике и показаниям к применению, но изучен это препарат гораздо меньше, чем нистатин. Есть мнение, что в отдельных случаях действует при клинической неэффективности нистатина, однако сравнительных контролируемых исследований не проводилось.

Показания к применению

1. Кандидоз полости рта.
2. Кандидоз пищевода.
3. Кандидоз кишечника.
4. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.
5. Кандидозный вульвовагинит.

Способ применения

Взрослые

Принимать внутрь — по 500 тысяч ЕД каждые 8 часов. При кандидозе полости рта и пищевода — рассасывать таблетки каждые 8-12 часов после приема пищи.

Дети

Внутрь — до 6 лет: по 20-25 тысяч ЕД на 1 кг массы тела ребенка каждые 8-12 часов, дети старше 6 лет: 250 тысяч ЕД каждые 8-12 часов. Сублингвально — 3-10 лет: 1/4 таблетки каждые 8 часов, 10-15 лет: 1/2 таблетки каждые 8 часов.

Формы выпуска

Выпускается Леворин в таблетках по 500 тыс ЕД; в виде защечных таблеток по 500 тысяч ЕД; в виде мази, 500 тысяч ЕД/1 г.

Натамицин (Пимафуцин)

Натамицин по сравнению с нистатином имеет несколько более широкий спектр активности: действует на грибы Candida, фузарии, а также на трихомонады. Как и нистатин, выпускается для местного и внутреннего применения.

Показания к применению

1. Кандидоз полости носа.
2. Кандидоз полости рта.
3. Кандидоз кишечника.
4. Кандидоз кожи.
5. Кандидозный и трихомонадный вульвовагинит.
6. Кандидозный баланопостит.
7. Глазные грибковые инфекции — конъюнктивит, блефарит, кератит (кандидозной или фузариозной природы).

Способ применения

Взрослые

Принимается натамицин внутрь — по 0,1 г каждые 6 часов. При оральном кандидозе следует обрабатывать пораженные участки 1-2 мл суспензии 4-6 раз в день. При вульвовагините назначают по 1 вагинальной свече пимафуцин на ночь.

Дети

Принимают натамицин внутрь по 0,1 г каждые 12 часов. При оральном кандидозе назначается суспензия 0,5 мл для обработки слизистой.

Формы выпуска

Выпускается Натамицин (Пимафуцин) Таблетки по 0,1 г; вагинальные свечи по 0,1 г; крем, 2%; суспензия, 2,5%; глазная мазь, 1%; глазная суспензия, 5%.

Натамицин входит в состав комбинированного препарата «Пимафукорт». Мазь и крем содержат: натамицин 10 мг, неомицин 3,5 мг, гидрокортизон-17-бутират 10 мг; лосьон — натамицин 10 мг, неомицин 1,75 мг, гидрокортизон-17-бутират 5 мг. Применяются при дерматозах бактериально-грибковой этиологии.

Амфотерицин В (Фунгизон)

Амфотерицин В, в отличие от Нистатина и Леворина имеет широкий спектр противогрибковой активности и действует на некоторые простейшие. Пока является единственным полиеновым антибиотиком для внутривенного введения.

Спектр противогрибковой активности

• Грибы: кандиды (C.albicans и не-albicans Candida spp.), аспергиллы, гистоплазмы, бластомицеты, мукор, криптококк, кокцидиоид, паракокцидиоид, споротрикс.
• Амфотерицин В  не действует на дерматофиты.
• Простейшие: лейшмании, некоторые амебы.

Амфотерицин В практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Применяется только внутривенно капельно. Проникает во многие органы и ткани, но плохо проходит через ГЭБ. Выделяется из организма почками. Период полувыведения составляет от 24-48 часов, но при длительном применении может возрастать до 15 дней, вследствие накопления в тканях.

Побочные эффекты

Амфотерицин В весьма токсичен и ему присущи многочисленные нежелательные эффекты:

1. аллергические реакции;
2. диспептические и диспепсические расстройства;
3. лихорадка, озноб;
4. гипотония;
5. нейротоксичность (парезы, тремор, судороги);
6. нефротоксичность;
7. электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия);
8. гематотоксичность (анемия);
9. местнораздражающее действие (флебиты).

Показания к применению

Тяжёлые формы системных микозов:

1. кандидоз;
2. аспергиллез;
3. бластомикоз;
4. кокцидиоидомикоз;
5. криптококкоз;
6. гистоплазмоз;
7. споротрихоз;
8. мукормикоз.
9. Висцеральный и слизистокожный лейшманиоз (альтернативный препарат).

Противопоказания к применению

• Нарушения функции печени.
• Нарушения функции почек.
• Сахарный диабет.

Все противопоказания относительные, так как амфотерицин В является препаратом, который практически всегда применяется по жизненным показаниям.

Предупреждения

В связи с тем, что в процессе внутривенной инфузии, как правило, отмечаются нежелательные побочные эффекты, необходимо тщательно наблюдать за пациентом, контролировать картину крови, функцию печени, почек, электролиты сыворотки. Желательно исключить нефротоксичные препараты, цитостатики и проводить премедикацию анальгетиками (парацетамол, ибупрофен) и антигистаминными препаратами (дифенгидрамин).

Способ применения

Взрослые и дети

• Тест-доза — 1 мг в 20 мл 5% глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч.
• Лечебная доза — 0,7-1,5 мг на 1 кн массы тела в сутки (в среднем 1 мг на 1 кг массы тела в сутки), разводится в 400 мл 5% глюкозы, вводится внутривенно капельно со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч (при массе тела около 70 кг — 50-100 мг в течение 6 часов); при лейшманиозе — 0,5-1,0 мг на 1 кг через день в течение 8 недель или до курсовой дозы 1,5-2,0 г. Риск развития побочных эффектов и нежелательных лекарственных реакций, включая нефротоксичность, значительно снижается при постоянном внутривенном введении.

Формы выпуска

Выпускается Амфотерицин В во флаконах по 0,05 г порошка для приготовления раствора для инфузий с приложением растворителя (5% глюкоза); также в виде мази, 3%.

Амфотерицин В липосомальный (Амбизом)

В связи с тем, что основной проблемой при использовании амфотерицина В является его высокая токсичность, разработаны новые лекарственные формы препарата на основе липидных носителей. Наиболее удачной из таких форм является амфотерицин В, инкапсулированный в липосомы.

Основные отличия Амфотерицина В липосомального от Амфотерицина В

Будучи встроенным в мембраны липосом (жировые пузырьки, получаемые при диспергировании в воде фосфолипидов), амфотерицин В интактен по отношению к нормальным тканям и высвобождается в активной форме только при контакте липосомы с грибковой клеткой. Поэтому главным преимуществом липосомального амфотерицина В является улучшенная переносимость.

Отличия от «стандартного» амфотерицина В:

• практически не проникает в ткань почек, поэтому имеет более низкую нефротоксичность (назначается прежде всего пациентам с нарушением функции почек);
• реже вызывает лихорадку, озноб, гипотензию, анемию;
• не требуется введения тест-дозы.

Способ применения

Взрослые и дети

Вводится Амфотерицин В липосомальный внутривенно капельно — 1-3 мг на 1 кг массы тела пациента в сутки в течение 0,5-1 часов.

Форма выпуска

Выпускается во флаконах по 0,05 г порошка для приготовления раствора для инфузий.

Характеристика и список противогрибковых антибактериальных препаратов из группы азолы

Имидазолы

Данная группа представлена препаратами для местного применения и кетоконазолом, который используется внутрь и местно. Между препаратами для местного применения (клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол и др.) нет принципиальных различий. Несколько обособленную позицию занимает бифоназол.

Клотримазол (Канестен)

Клотримазол обладает широким спектром противогрибковой активности, но основное значение имеет активность против кандид. Сообщается об активности по отношению к ряду бактерий (стрептококки, стафилококки, бактероиды) и трихомонад, однако действие на эти микроорганизмы в достаточной мере не изучено. Используется местно.

Побочные эффекты

Может вызывать легкую эритему, жжение, зуд, сыпь.

Показания к применению

1. Дерматофитозы (трихофития, микроспория, эпидермофития).
2. Онихомикозы.
3. Кандидоз кожи и слизистых оболочек.
4. Кандидозный вульвовагинит.

Формы выпуска

Выпускается Клотримазол в виде крема, 1%; раствора, 1% и вагинальных таблеткок по 0,1 г.

Также клотримазол входит в состав комбинированного препарата «Тридерм» (мазь и крем, содержащие клотримазол 1%, гентамицин 0,1% и бетаметазон 0,05%), который применяется при дерматитах, осложненных вторичной инфекцией, и эпидермофитии стоп.

Миконазол (Микозолон, Клион-Д)

Миконазол является препаратом для местного применения. По спектру активности близок к клотримазолу.

Формы выпуска и показания к применению «Микозолон» (мазь: в 1 г — 20 мг миконазола и 2,5 мг преднизолона) — применяется при поражениях кожи смешанной грибково-бактериальной этиологии, сопровождающихся выраженным воспалением и зудом.

«Клион-Д» (вагинальные таблетки: миконазол 0,1 г, метронидазол 0,1 г) — используется для лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза. Применяется по 1 таблетке во влагалище перед сном.

Оксиконазол (Мифунгар-крем)

Оксиконазол является препаратом для местного применения. По спектру активности близок к клотримазолу.

Побочные эффекты

Иногда вызывает эритему, жжение, покалывание, зуд в месте применения.

Показания к применению

1. Дерматофитозы (трихофития, микроспория, эпидермофития).
2. Онихомикозы.
3. Кандидозы кожи.

Форма выпуска

Выпускается Оксиконазол в виде крема, 1%.

Бифоназол (Микоспор)

Бифоназол активен в отношении дерматофитов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), дрожжевых и плесневых грибов, возбудителей эритразмы (C.minutissimum) и разноцветного лишая (M.furfur).

Бифоназол отлично проникает в инфицированные слои кожи и длительно там сохраняется.

Побочные эффекты

Может вызывать местные кожные реакции (покраснение, шелушение и др.).

Показания к применению

1. Дерматофитозы (трихофития, микроспория, эпидермофития).
2. Онихомикозы.
3. Кандидоз кожи.
4. Разноцветный лишай.
5. Эритразма.

Способ применения

Бифоназол применяется местно (кроме влагалища!) 1 раз в день, лучше перед сном.

Формы выпуска

Выпускается Бифоназол в виде крема, 1%; геля, 1%; раствора, 1%; а также крем в наборе для лечения онихомикоза (с добавлением мочевины); в виде пудры.

Кетоконазол (Низорал, Ороназол)

Спектр противогрибковой активности

Кетоконазол по широте спектра противогрибковой активности близок к амфотерицину В. В отличие от последнего действует на дерматофиты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Pseudoallescheria boydii, но не действует на аспергиллы и мукор.

Кетоконазол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность составляет до 75%. Для всасывания необходима кислая среда в желудке, которая способствует образованию растворимого кетоконазола гидрохлорида. Проникает во многие органы и ткани, но плохо проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выделяется преимущественно через желудочно-кишечный тракт, период полувыведения составляет до 6-10 часов.

Побочные эффекты

1. Диспептические расстройства.
2. Нейротоксичность (головная боль, оглушенность, сонливость).
3. Поражение печени, вплоть до развития фатального гепатита.
4. Нарушение биосинтеза стероидных гормонов, что проявляется уменьшением выработки тестостерона, гинекомастией, олигоспермией, импотенцией (антиандрогенное действие).

Лекарственные взаимодействия

• Антациды, холиноблокаторы, Н2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса уменьшают всасывание кетоконазола, так как понижают кислотность в желудке. Поэтому кетоконазол необходимо принимать за 2 ч до приёма этих препаратов.
• Ингибируя микросомальные ферменты печени (цитохром Р450), кетоконазол тормозит метаболизм циклоспорина, глюкокортикоидов, непрямых антикоагулянтов, повышая их концентрацию в крови.
• Нельзя сочетать кетоконазол с цизапридом, терфенадином и астемизолом ввиду риска развития смертельных аритмий.

Показания к применению

1. Системные микозы (особенно бластомикоз, паракокцидиоидомикоз, гистоплазмоз у пациентов с сохраненным иммунитетом).
2. Инфекции, вызванные P.boydii, — синусит, эндофтальмит (один из препаратов выбора).
3. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.
4. Хронический резистентный кандидозный вульвовагинит.
5. Себорейный дерматит волосистой части головы (возбудитель — липофильный грибок Pityrosporum ovale) — местно в виде шампуня.

Предупреждения

Перед назначением кетоконазола необходимо сопоставить его потенциальные преимущества с риском поражения печени. Рекомендуется регулярно контролировать функцию печени.

Способ применения

Взрослые

Внутрь — 0,4 г один раз в сутки во время еды в течение 6-12 месяцев; при кандидозном вульвовагините — по 0,4 г в сутки в течение 5 дней.

Дети

Внутрь — 3 мг на 1 кг массы тела в сутки в 1 прием.

Формы выпуска

Выпускается Кетоконазол в таблетках по 0,2 г; а также есть шампунь Низорал, в составе которого содержится кетоконазол 2%.

Эконазол нитрат (Певарил, Экодакс)

Эконазол является противогрибковым препаратом, производным имидазола, обладающим широким спектром действия при местном применении. В результате лечения проявляется фунгицидный и бактерицидный эффект, затормаживается выработка эргостерола, который регулирует проницаемость стенки клеток микроорганизмов.

Спектр противогрибковой активности

Препарат активен в отношении дерматофитов, дрожжевых, плесневых грибов, некоторых грамположительных бактерий и так далее. Отмечено, что препарат помогает уничтожить такие грибы, которые проявляют устойчивость к другим лекарствам.

Полное уничтожение грибов происходит в течение трёх дней, устраняя проявления зуда и жжения. При наружном применении отмечена незначительная системная абсорбция. Активное вещество накапливается в эпидермисе и дерме. Выведение из организма происходит в составе кала и мочи.

Противопоказания к применению

Основным противопоказанием к использованию препарата является гиперчувствительность. Помимо этого, требуется соблюдение осторожности при лактации и в начале беременности.

Побочные эффекты

При применении этого препарата возможно: жжение, зуд, гиперемия и раздражение кожных покровов, крапивница, сухость, атрофия кожи и так далее.

Показания к применению

Данный препарат назначается при следующих заболеваниях.

1. Дерматомикозах, которые вызывают дерматофиты, дрожжи, плесневые грибы и так далее;
2. Эритразмах, разноцветных лишаях, кожных инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами;
3. Онихомикозах, вульвовагинальных микозах, грибковых баланитах, кольпитах, микозах слухового канала.

Способ применения

Взрослые

Практически все формы этого препарата предназначены для наружного применения.

• Аэрозоль или крем наносят ежедневно по 2 раза на поражённые участки кожи. Средний курс лечения составляет 2 недели, но возможно увеличение срока терапии до 1,5 месяцев.
• При этом крем и свечи Эконазол используют интравагинально, глубоко во влагалище, преимущественно на ночь. Как правило, суппозитории 50 мг и крем назначают к применению в течение 2 недель, а суппозитории 150 мг вводят в течение 3 дней. Если лечение оказалось недостаточно эффективным возможно увеличение курса на 3 дня, а также проведение повторной терапии через 10 дней. Возможно применение препарата во время менструации.
• Лечение микозов слухового канала проводят при помощи закапывания 1-2 капель раствора или использования марлевой турунды, которую смачивают в растворе и вставляют в слуховой проход.

Формы выпуска

Выпускается Эконазол нитрат (Певарил, Экодакс) в виде аэрозоля, крема, порошка и раствора — предназначенных для наружного применения, а также суппозиториев вагинальных.

Характеристика противогрибковых антибактериальных препаратов из группы триазолы

Триазолы

Флуконазол (Дифлюкан, Флюкостат, Микомакс, Микосист)

Флуконазол — современный противогрибковый препарат, имеющий меньший спектр активности по сравнению с амфотерицином В и кетоконазолом, но обладающий гораздо лучшей переносимостью. В равной степени эффективен при приеме внутрь и внутривенном введении.

Спектр противогрибковой активности

Флуконазол наиболее активен против трех разновидностей кандид (C.albicans, C.purapsilosis, C.tropicalis), криптококка и кокцидиоида, в меньшей степени — против дерматофитов, паракокцидиоида, бластомицетов, гистоплазм, споротрикса.

Резистентность к флуконазолу часто отмечается у C.glabrata и C.krusei.

Практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте, его биодоступность составляет около 75% и не зависит от приёма пищи. Данный противогрбковый препарат хорошо проникает в различные ткани, проходит через ГЭБ. Не метаболизируется в организме, выводится преимущественно через почки. Имеет длительный период полувыведения — 30 часов, который значительно возрастает при почечной недостаточности.

Побочные эффекты

1. Диспептические расстройства.
2. Повышение активности трансаминаз.
3. Сыпь на коже (прекратить прием).

Лекарственные взаимодействия

• Флуконазол значительно повышает концентрации фенитоина, глипизида и циклоспорина в крови. Отмечается также умеренное повышение концентраций теофиллина и непрямых антикоагулянтов.
• Рифампицин на 25% снижает концентрацию флуконазола в крови.

Показания к применению

1. Системный кандидоз (менингит, перитонит, сепсис, пневмония и др.), вызванный C.albicans, C.purapsilosis, C.tropicalis.
2. Кандидозный вульвовагинит.
3. Кандидозный цистит.
4. Местный кандидоз (пищевода, кожи, слизистой рта и глотки).
5. Криптококковый менингит у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
6. Дерматофитозы.

Способ применения

Взрослые

• При кандидозе кожи и слизистых — внутрь или внутривенно капельно 0,1 г в сутки в одно введение (в первые сутки можно вводить 0,2 г) в течение 7-14 дней (иногда до 1 месяца).
• При кандидозном цистите — внутрь в 1-й день 0,2 г, далее по 0,1 г в сутки в течение 4 дней.
• При криптококкозе и системном кандидозе — внутривенно капельно в 1-й день — 0,4 г, в последующие дни по 0,2 г, при стабилизации состояния — внутрь по 0,1-0,2 г в сутки, курс составляет от 6-12 месяцев.
• При дерматофитозах — внутрь 0,05 г в сутки в течение 4-6 недель.
• При кандидозном вульвовагините — внутрь 0,15 г однократно.

Дети

• При системном кандидозе и криптококкозе — внутрь или внутривенно капельно 3-6 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки в одно введение.
• При кандидозе кожи и слизистых — внутрь или внутривенно капельно 1-2 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки.

Формы выпуска

Флуконазол (Дифлюкан, Микомакс, Микосист, Флюкостат) выпускается в капсулах по 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г и 0,2 г; во флаконах с раствором по 0,05 г, 0,1 г и 0,2 г.

Итраконазол (Орунгал)

Итраконазол — это современный противогрибковый препарат с несколько отличным от флуконазола спектром активности. Принципиальное значение имеет активность итраконазола в отношении к аспергилл.

Спектр противогрибковой активности

Аспергиллы, бластомицеты, гистоплазмы, кандиды (наиболее чувствительны C.albicans, наименее — C.glabrata и C.krusei), криптококк, кокцидиоид, паракокцидиоид, псевдоаллешерия, споротрикс, дерматофиты, M.furfur.

Итраконазол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, причем для абсорбции необходим нормальный уровень кислотности в желудке. Биодоступность выше при приеме итраконазола во время еды (более 80%), чем натощак (55%). Хорошо проникает в различные ткани. Высокие концентрации отмечаются в эпидермисе и ногтевых пластинках, легких, печени, коже, костях, гениталиях.

Однако итраконазол в отличие от флуконазола не проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно через желудочно-кишечный тракт. Имеет длительный период полувыведения – от 30-45 часов, который не изменяется при почечной недостаточности.

Побочные эффекты

• Головные боли.
• Диспептические расстройства.

При применении в высоких дозах (более 0,4-0,6 г в сутки) возможны:

• водно-электролитные нарушения (гипокалиемия, отеки);
• артериальная гипертензия;
• надпочечниковая недостаточность.

Лекарственные взаимодействия

• Ингибируя микросомальные ферменты печени (цитохром Р450), итраконазол нарушает печеночный метаболизм и тем самым увеличивает концентрацию в крови многих препаратов: непрямых антикоагулянтов, пероральных антидиабетических препаратов, циклоспорина, дигоксина и др. Поэтому нельзя сочетать итраконазол с цизапридом, терфенадином и астемизолом вследствие высокого риска развития тяжелых аритмий.
• Антациды, холиноблокаторы, Н2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса, снижая кислотность в желудке, ухудшают всасывание итраконазола и примерно в 2 раза снижают его концентрацию в плазме. Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин, фенобарбитал и др.) уменьшают концентрацию итраконазола в крови.

Показания к применению

Тяжёлые системные и местные микозы:

• аспергиллез (легочный и внелегочный, особенно при резистентности или плохой переносимости амфотерицина В);
• споротрихоз (препарат выбора);
• бластомикоз;
• гистоплазмоз;
• кандидоз (кроме вызванного С.glabrata и C.krusei);
• криптококкоз (но не криптококковый менингит!);
• кокцидиоидомикоз;
• паракокцидиоидомикоз;
• разноцветный лишай;
• дерматофитозы (включая тяжёлые поражения кистей, стоп);
• онихомикозы.

Предупреждение

Итраконазол нельзя применять при церебральных микозах, так как он не проникает через ГЭБ.

Способ применения

Взрослые

• При кандидозе слизистой рта и глотки — 0,1-0,2 г в сутки в 1-2 приёма в течение 15 дней.
• При кандидозном вульвовагините — по 0,2 г каждые 12 часов (1 день) или по 0,2 г ежедневно в течение 3 дней.
• При дерматофитозах — по 0,1 г в сутки в течение 30 дней или по 0,2 г каждые 12 часов в течение 7 дней.
• При онихомикозах — по 0,2 г в сутки в течение 3 месяцев; альтернативный режим — по 0,2 г каждые 12 часов в течение 7 дней в месяц. Курс повторяется в течение двух (при поражении пальцев рук) или трех (при поражении пальцев ног) последовательных месяцев.
• При разноцветном лишае — по 0,2 г в сутки в течение 7 дней.
• При системных микозах — 0,1-0,2 г каждые 12 часов в течение 6-12 месяцев (у больных с ВИЧ-инфекцией – прием пожизненный), при угрожающих жизни состояниях используют дозу насыщения — по 0,2 г каждые 8 часов в течение 3 дней.

Формы выпуска

Выпускается итраконазол (Румикоз, Ирунин, Орунгал, Кандитрал, Итразол) в капсулах по 0,1 г; также в виде раствора для приёма внутрь, 100 мг/10 мл; раствор для инъекций в ампулах, 10 мг/мл.

Характеристика противогрибковых антибактериальных препаратов из группы аллиламины

Аллиламины

Данная группа включает два препарата — Тербинафин, применяемый внутрь и местно, и Нафтифин — для местного применения. Несмотря на довольно широкий спектр активности, аллиламины, исходя из фармакокинетических свойств, используются только при поверхностных микозах, главным образом при дерматофитозах.

Нафтифин (Микодерил)

Нафтифин  — противогрибковое средство, относится к аллиламинам. Механизм действия связан с ингибированием биосинтеза эргостерола, что приводит к нарушению синтеза клеточной стенки возбудителя.

Спектр противогрибковой активности

Оказывает фунгицидное действие на дерматофиты, плесневые грибы, возбудителей споротрихоза. На дрожжевые грибы действует фунгицидно или фунгистатически в зависимости от конкретного штамма. Обладает противомикробной активностью в отношении различных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, которые часто сочетаются с грибами. Оказывает противовоспалительное действие, уменьшает зуд. Характеризуется пролонгированным действием, действует до 24 часов.

Побочные эффекты

В отдельных случаях могут возникать нежелательные реакции: в месте нанесения сухость и покраснение кожи, чувство жжения.

Показания к применению

1. Онихомикозы.
2. Отрубевидный лишай.
3. Эпидермофитии крупных кожных складок и стоп.
4. Рубромикоз.
5. Трихофития.
6. Микроспория.
7. Кандидозы кожи.
8. Микозы со вторичной бактериальной инфекцией.

Противопоказания к применению

• Повышенная чувствительность к нафтифину.
• Применение при беременности и кормлении грудью.

Внимание! Применение при беременности в рекомендованных дозах не оказывает неблагоприятного действия на плод.

Способ применения

Индивидуальный, применяют наружно 1-2 раза в сутки, длительность лечения варьирует от 2 недель до 6 месяцев.

Форма выпуска

Нафтифин (Микодерил) выпускается в виде раствора для наружного применения прозрачный, бесцветный или слегка желтоватого цвета, с запахом этанола.

Тербинафин (Ламизил)

Тербинафин – это современный противогрибковый препарат, который в основном применяется для лечения дерматофитозов и онихомикозов.

Спектр противогрибковой активности

• Грибы: дерматофиты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), кандиды, M.furfur, бластомицеты, гистоплазмы, споротрикс.
• Бактерии: S.aureus, E.faecalis, P.aeruginosa, P.acnes и некоторые другие, однако клиническое значение этой активности неизвестно.

Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-кишечный тракт, биодоступность составляет до 70% и частично — при местном применении. За счет диффузии через дермальный слой кожи, а также секреции сальными и потовыми железами создает высокие концентрации в роговом слое эпидермиса, ногтевых пластинках. Метаболизируется в печени, выделяется почками. Период полувыведения составляет от 11-17 часов, возрастает при почечной и печеночной недостаточности.

Побочные эффекты

1. ЖКТ: диспептические и диспепсические расстройства, изменения вкуса.
2. Головные боли.
3. Кожа: раздражение, жжение, зуд.

Лекарственные взаимодействия

Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин и др.) снижают концентрацию тербинафина в крови, а ингибиторы (циметидин и др.) ее наоборот повышают.

Показания к применению

1. Дерматофитозы — поражения стоп, кистей, паховых областей, волосистой части головы.
2. Онихомикозы.
3. Разноцветный лишай (местно).

Способ применения

Взрослые

Тербинафин применяется внутрь — по 0,25 г в сутки в один прием в течение 2-6 недель, при онихомикозах — 1,5-3 месяца. При клиренсе креатинина меньше 50 мл/мин и при тяжелых нарушениях функции печени доза снижается в 2 раза.

Тербинафин при местном применении наносится- 2 раза в сутки в течение 1-4 недель.

Дети старше 2 лет

Дети при массе тела меньше 20 кг — 0,0625 г в сутки, дети с массой тела 20-40 кг — 0,125 г в сутки, дети с массой тела более 40 кг — 0,25 г в сутки в один прием.

Формы выпуска

Выпускается Тербинафин в таблетках по 0,125 г и 0,25 г; в виде крема, 1%; спрея, 1% и раствора, 1%.

Характеристика противогрибковых препаратов разных химических групп

Флуцитозин (Анкотил)

Флуцитозин применяется при тяжелых системных микозах, как правило, в сочетании с Амфотерицином В, так как при монотерапии быстро развивается резистентность у кандид и криптококков.

Спектр противогрибковой активности

Кандиды (C.albicans и не-albicans Candida spp., включая устойчивые к флуконазолу), аспергиллы, криптококк, возбудители хромобластомикозов.

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность составляет до 80%. Хорошо распределяется в тканях и органах, проникает через ГЭБ. Концентрация в ликворе составляет 75% от сывороточного уровня. Незначительно метаболизируется с образованием 5-фторурацила. Экскретируется преимущественно почками. Период полувыведения от 3-6 часов, при почечной недостаточности значительно возрастает.

Побочные эффекты

Флуцитозин нередко вызывает серьёзные побочные эффекты.

1. ЖКТ — диспептические и диспепсические расстройства, иногда тяжёлый энтероколит.
2. Нейротоксичность — головная боль, головокружение, заторможенность, галлюцинации, судороги.
3. Гематотоксичность — лейкопения, тромбоцитопения (чаще при сочетании с амфотерицином В и при нарушении функции почек). Описано развитие агранулоцитоза и фатальной апластической анемии.
4. Гепатотоксичность (вплоть до тяжелых поражений печени).

Меры контроля нежелательных реакций: анализ содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови 2 раза в неделю.

Предупреждения

• С осторожностью применять у пациентов с нарушениями функций печени и почек, с цитопениями. Два раза в неделю необходимо определять клубочковую фильтрацию.
• Необходимо, по возможности, проводить мониторинг сывороточной концентрации флуцитозина (особенно при сочетании с амфотерицином В), причем наиболее важно определять остаточную концентрацию.

Показания к применению

1. Монотерапия
2. Хромобластомикозы (препарат выбора).
3. Кандидозный цистит.
4. В сочетании с амфотерицином В
5. Тяжёлый системный кандидоз.
6. Криптококковый менингит.
7. Аспергиллез, резистентный к монотерапии.
8. Грибковый эндокардит.

Способ применения

Взрослые и дети

Флуцитозин назначется внутрь и внутривенно — 100-200 мг на 1 кг массы тела в сутки в 4 приёма (введения).

Формы выпуска

Выпускается Флуцитозин в капсулах по 0,5 г; и в виде раствора, 10 мг/мл.

Гризеофульвин

Спектр противогрибковой активности

Гризеофульвин обладает очень узким спектром активности и действует только на грибы-дерматофиты (Epidermophyton spp. и др.). При кандидозе и других микозах неэффективен.

Гризеофульвин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, особенно при приеме с жирной пищей. Накапливается в клетках эпидермиса. Вновь образуемый во время лечения кератин содержит гризеофульвин и поэтому устойчив к грибковой инвазии. Таким образом, выздоровление наступает при полной замене инфицированного кератина. Метаболизируется в печени, выделяется почками. Период полувыведения составляет от 10-20 часов, при почечной недостаточности не изменяется.

Побочные эффекты

1. ЖКТ — диспептические и диспепсические расстройства.
2. Нейротоксичность: головная боль, головокружение.
3. Фотосенсибилизация.
4. Перекрестная аллергия с пенициллинами, так как гризеофульвин продуцируется лучистым грибком рода Penicillium.
5. Волчаночноподобный синдром.

Лекарственные взаимодействия

• Гризеофульвин является индуктором микросомальных ферментов печени, поэтому ускоряет метаболизм непрямых антикоагулянтов, оральных контрацептивов, пероральных антидиабетических препаратов, теофиллина.
• Усиливает действие алкоголя.

Показания к применению

1. Дерматофитозы (эпидермофития, микроспория, трихофития) стоп, кистей, кожи головы, волос при неэффективности местной терапии.
2. Онихомикозы.
3. Противопоказания
4. Беременность.
5. Тяжёлые поражения печени.
6. Системная красная волчанка.

Способ применения

Взрослые

Внутрь — по 0,25-0,5 г каждые 12 часов, при поражении кожи и волос в течение 2-6 недель, при поражении ногтей — 6-12 месяцев.

Дети

Внутрь — 10 м на 1 кг массы тела ребенка в сутки, в 1-2 приёма.

Формы выпуска

Выпускается Гризеофульвин в таблетках по 0,125 г и 0,5 г; а также в виде суспензии во флаконах 125 мг/5 мл.

Калия йодид

Калия йодид применяется в виде концентрированного раствора (1,0 г/мл) при некоторых системных микозах как препарат резерва, чаще при вялотекущей кожно-лимфатической форме споротрихоза.

Побочные эффекты

1. ЖКТ — диспептические расстройства.
2. Изменения функции щитовидной железы.
3. Лимфаденопатия.
4. Набухание подчелюстных слюнных желез.
5. Реакции йодизма — сыпи, ринит, конъюнктивит, стоматит, ларингит, бронхит.

При развитии выраженных побочных эффектов можно снизить дозу или временно прекратить прием. Через 1-2 недели лечение возобновляется в более низких дозах.

Показания к применению

1. Кожно-лимфатический споротрихоз.
2. Фикомикозы (базидиоболомикоз и др.).

Способ применения

Взрослые

Внутрь: начальная доза калия йодида по 5 капель насыщенного раствора каждые 8 асов, далее разовую дозу повышают на 5 капель в неделю и доводят до 40-50 капель каждые 8 часов.

Дети

Внутрь: начальная доза калия йодида по 5 капель каждые 8 часов, лечебная доза — 25-40 капель каждые 8 часов.

Калия йодид следует принимать после еды, разводить водой, молоком или фруктовыми соками.

Хлорнитрофенол (Нитрофунгин)

Хлорнитрофенол является производным фенола для местного применения, обладает фунгицидным действием в отношении дерматофитов и Candida.

Побочные эффекты

1. Местные — раздражение кожи, фотосенсибилизация. При повышенной чувствительности кожи к препарату его в 2 раза разбавляют водой.
2. Системные — при случайном приеме внутрь возможно развитие выраженных диспептических и диспепсических расстройств, а также тяжелого отравления, обусловленного общетоксическим действием фенольного производного.

Показания к применению

1. Дерматофитозы.
2. Кандидоз кожи.
3. Грибковые поражения наружного слухового прохода.

Способ применения

• При кожных микозах — смазывать пораженные участки 2-3 раза в день до исчезновения клинических проявлений. Для профилактики рецидивов применяют 1-2 раза в неделю в течение 4-6 недель.
• При поражении слухового прохода — закладывать тампоны, смоченные препаратом, 1 раз в день, лучше на ночь.

Предупреждение

Хлорнитрофенол Окрашивает кожные покровы и одежду в ярко-желтый цвет.

Форма выпуска

Выпускается Хлорнитрофенол в виде раствора, 1%.

Натрия Тетраборат

Ранее натрия тетраборатбыл был известен под названием бура. В виде 20% глицеринового раствора используется для смазывания полости рта при кандидозном стоматите каждые 4-6 часов после еды.

Противогрибковые препараты широкого спектра действия

Циклопирокс (Батрафен)

Противогрибковый эффект циклопирокса основан на ингибировании поступления в клетку и индуцировании выведения из клетки необходимых для ее жизнедеятельности компонентов. Обладает антибактериальным действием в отношении грамположительных и большинства грамотрицательных возбудителей. Подавляет развитие микоплазм и трихомонад.

Спектр антигрибковой активности

Наибольшую эффективность имеет при лечении заболеваний вызванных дерматофитами, плесневыми и дрожжеподобными грибами или отдельными их штаммами (Candida albicans, T. Mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Scopulariopsis brevicaulis, Trichophyton rubrum, Microsporum canis, Malassezia furfur). Также следует отметить, что средство подавляет размножение трихомонад и микоплазмы.

Побочные эффекты

Местные реакции (редко): зуд, жжение или раздражение кожи, гиперемия и шелушение кожи около пораженного ногтя; аллергические реакции.

Противопоказания к применению

1. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
2. Из-за отсутствия клинического опыта применение препарата Батрафен, лак для ногтей, у детей до 10 лет, а также у женщин в период беременности и кормления грудью, не показано.
3. Ввиду отсутствия клинического опыта применение препарата в период беременности и кормления грудью противопоказано.

Показания к применению

1. Грибковые заболевания ногтей.
2. Онихомикоз.
3. Грибковые поражения влагалища и кожи (кандидоз вагинальный).
4. В качестве профилактического средства от грибковых инфекций.

Особые указания

Для предотвращения высыхания лака следует плотно закрывать крышку после использования. Чтобы крышка не прилипала, избегать попадания лака на резьбу. После открытия флакона препарат можно использовать в течение 6 месяцев при соблюдении условий хранения.

Во время лечения не рекомендуется использовать косметический лак для ногтей. При длительном наружном применении препарата возможны явления сенсибилизации.

Способ применения

Наружно. Перед первым нанесением лака для ногтей Батрафен, следует удалить ножницами максимально возможное количество пораженного ногтя и надпилить пилочкой оставшуюся ногтевую пластинку для создания неровной поверхности. Лак наносится тонким слоем на пораженный ноготь 1 раз через сутки в течение первого месяца, в течение второго — 2 раза в неделю, в течение третьего — 1 раз в неделю. Один раз в неделю (например, в воскресенье) лак удаляют с помощью обычного растворителя или после теплой ванночки соскабливают, при этом ножницами снова следует удалить подрастающую пораженную часть ногтевой пластины. Если лаковое покрытие повреждается в период между нанесениями лака, то следует наносить лак вновь только на те участки ногтя, где повреждено лаковое покрытие.

Продолжительность лечения зависит от тяжести поражения грибком ногтевых пластинок, но период лечения не должен превышать 6 месяцев.

Форма выпуска

Выпускается Циклопирокс (Батрафен) в виде лака для ногтей, 8%.

Также Циклопирокс входит в состав кремов, свечей, гелей, лака для ногтей и шампуня.