Запор - причины. диагностика, лечение

Запоры диагностируются у 50% взрослого населения и 25% детей. Причинами запоров могут становиться как однократные нарушения режима питания, некоторых лекарственных препаратов, инфекционные заболевания, так и серьезные патологии, приводящие к хроническим запорам.

Что такое запор?

Запор (констипация) — стойкое нарушение функции опорожнения кишечника, редкая (менее 3 дефекаций в неделю), замедленная, затрудненная или систематически недостаточная дефекация.

Распространенность заболевания

Популяционные исследования, проведенные с помощью анкетирования, свидетельствуют о том, что в среднем около 2% населения земного шара страдают запорами, а заболеваемость в среднем составляет около 1% в год. Хронические запоры — распространенная гетерогенная патология, встречающаяся во всех группах населения, частота которой увеличивается с возрастом.

Этиология запора

Хронический запор может возникнуть в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе — нарушение моторной активности ЖКТ в целом и толстой кишки в частности.

Факторы, провоцирующие развитие запора

Алиментарные и бытовые факторы: ограничение в рационе жидкости и пищевых волокон, привычное подавление позывов к дефекации (привычный запор), гиподинамия.
Запор, обусловленный внекишечными заболеваниями (такими как сердечная недостаточность, портальная гипертензия, гипокалиемия, гиперкальциемия, гипо- и гипермагниемия, гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение, беременность, климактерические изменения, уремия, феохромоцитома, глюкагонома, порфирия, системная, аутоиммунная патология; болезни центральной нервной системы: детский церебральный паралич, рассеянный склероз, спинная сухотка, опухоли, болезнь Паркинсона, нарушение мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера; болезни периферической нервной системы).
Запор, обусловленный побочным действием лекарственной терапии, экзо- и эндотоксинов.
Психогенный запор (психическая травма, депрессивные состояния, истерия, шизофрения, нервная анорексия, ипохондрические состояния).
Внепросветные и внутрипросветные опухоли.
Инвагинации кишки.
Дивертикулы кишки.
Инородные тела.
Эндометриоз.
Воспалительные заболевания кишечника, кишечные инфекции, в том числе вирусные, хронический амебиаз, венерические лимфогранулемы, туберкулез.
Функциональнальная инертность толстой кишки (функциональный запор).
СРК с явлениями запора.
Псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви).
Идиопатический мегаколон и мегаректум.
Аганглиоз (болезни Гиршпрунга, Чагаса).
Функциональные аноректальные расстройства.
Анальная невралгия (в результате операций на заднем проходе или после травм, при повреждении срамного нерва).
Органические заболевания аноректальной зоны (опухоли, стриктуры, пролапс слизистой оболочки, трещины, геморрой, ректоцеле).

Причины появления хронического запора

В механизмах хронического запора любой этиологии, и в первую очередь функциональных, лежит нарушение моторной функции кишки — дискинезия, при которой нарушает- я нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной активностью. Антиперистальтика усиливается, а зона действия ретроградных волн заметно увеличивается по протяженности кишки, активизируются сегментирующие сокращения, возникают переуплотнение каловых масс, фрагментация.

Запоры могут развиваться на фоне как гипо-, так и гипертонуса кишечной стенки. При повышенной спастической активности кишечника, гипертонусе пропульсивная активность значительно снижается, а доля сегментирующих сокращений заметно возрастает, возникает переуплотнение и иссыхание содержимого кишки, что и вызывает появление запора. Основными этиопатогенетическими звеньями функционального запора считают нарушения моторной активности толстой кишки, висцеральную гиперчувствительность, взаимоотношения на уровне «мозг-кишечник», опосредуемые через нейропептидные связи с учетом психосоциальных факторов.
Функциональная обструктивная дефекация развивается по двум патогенетическим механизмам, связанным:

с невозможным (анизмом) или недостаточным расслаблением наружного сфинктера прямой кишки во время дефекации;
парадоксальным сокращением мышц тазового дна и наружного анального сфинктера.

Признаки хронического запора

Самыми патогномоничными признаками хронического запора считаются систематически наблюдаемые анальная блокировка стула во время опорожнения, значительное напряжение больного, длительное натуживание и отделение кала большой плотности.

Диагностика запора

Необходимо выявлять хроническую патологию, перенесенные заболевания, возможные хронические интоксикации (свинцовую), метаболические, эндокринные нарушения, патологию центральной или периферической нервной системы. Важно учитывать применяемые больным лекарственные препараты (антагонисты кальция, и АПФ, диуретические средства). Собирая данные о характере питания, необходимо выяснить, какой пище отдает предпочтение пациент, сколько выпивает жидкости в сутки, нет ли причин для дегидратации организма. Большое значение имеет оценка физической активности больного (малоподвижный образ жизни, постельный режим). Иногда доверительная беседа с пациентом, обсуждение особенностей кишечной деятельности помогают идентифицировать индивидуумов, которые в силу разных причин, чаще психологического или психопатологического характера, хронически подавляют безусловные рефлексы на опорожнение или даже игнорируют их.

Физикальное обследование

Определение с помощью пальпации большого количества плотных каловых масс в толстой кишке, особенно при снижении или отсутствии ее подвижности, должно насторожить врача в отношении опухолевого процесса. Наличие спазмированной и болезненной сигмовидной кишки, без признаков патологического уплотнения и выраженного переполнения каловыми массами, характерно для СРК.
Особо внимательно следует относиться к исследованию с помощью пальпации органов малого таза у женщин, что помогает в ряде случаев выявлению опухолевой патологии, иногда проявляющейся, в том числе и симптомами запора.
Не следует забывать также и о тщательном осмотре промежности, области анального сфинктера, пальцевом исследовании прямой кишки, позволяющем своевременно выявить опухолевый процесс, запущенный привычный запор, болезнь Гиршпрунга, геморрой, анальную трещину, абсцесс, признаки кишечного кровотечения и другую важную патологию.
Обнаружение при пальцевом исследовании прямой кишки того, что пациент способен снижать давление анального сфинктера при натуживании, полезно для исключения диссинергии тазового дна.
Основной алгоритм обследования
Для постановки предварительного диагноза хронического запора молодым (до 45 лет) и при отсутствии симптомов «красных флагов» достаточно данных анамнеза и физикального обследования с последующей пробной терапией (диетой, препаратами лактулозы), при неэффективности или при симптомах «красных флагов» необходимо тщательное лабораторно-инструментальное исследование для исключения вторичной природы запора, особенно органических причин его происхождения.

Обязательные инструментальные и клинические методы исследования у больных с явлениями хронического запора:

анализ кала на скрытую кровь;
пальцевое исследование прямой кишки;
ректороманоскопия;
колоноскопия с биопсией;
как вариант — полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием;
исследование времени кишечного транзита;
дефектография;
сфинктероманометрия.

Лабораторные исследования

В целом комплекс лабораторных исследований при хроническом запоре может быть представлен следующим образом.

Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Копрограмма с анализом кала на кишечные патогены (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и др.), яйца глистов и паразитов (троекратно).
Концентрация альбумина в сыворотке крови.
Определение электролитов в крови (калия, натрия, кальция).
Протеинограмма.
Иммунологическое исследование крови.
Уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, тиреотропный гормон) и глюкозы в крови.

Дополнительные лабораторные исследования

Полное биохимическое исследование крови.
Исследование уровня цинка в крови.
Исследование уровней основных онкомаркеров.

Инструментальные исследования

При неэффективности пробной терапии проводятся следующие исследования.

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ.
УЗИ органов брюшной полости.
ЭГДС.
Ирригоскопия на предмет выявления признаков диски-незии, дивертикулов и другой органической патологии толстой кишки. Ректоанальный рефлекс при мегаколоне, не связанном с болезнью Гиршпрунга, сохранен, хотя и нередко, как и при долихосигме, снижен, всегда име¬ется положительная реакция на очистительную клизму.
Колоноскопия с биопсией (дифференцировка функциональ-ных нарушений от воспалительных заболеваний кишечника, опухолевой патологии, болезни Гишпрунга и др.).

Дополнительные инструментальные исследования

Исследование времени кишечного транзита с рентгенопозитивными маркерами. Ведущим диагностическим критерием функционального запора является достоверное увеличение времени кишечного транзита, определяемого с рентгенопозитивными маркерами. При замедленном кишечном транзите распределение рентгенопозитивных маркеров по толстой кишке равномерное, в отличие от функциональной обструктивной дефекации, когда маркеры скапливаются в области прямой кишки.
Гистохимическое исследование лизистой оболочки при подозрении на болезнь Гиршпрунга в области сужения выявляет положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу.
Проктологическое обследование больного, исследование нервно-мышечной координации акта дефекации с помощью дефекографии и анальной манометрии, дающие возможность определить функцию сфинктерного аппарата и мышц тазового дна пациентов.

Лечение хронического запора

Основные универсальные рекомендации независимо от вида хронического запора (базовая терапия). В качестве базовых назначений рекомендуется (при отсутствии противопоказаний) увеличение физической активности и употребления жидкости и пищи, содержащей повышенное количество пищевых волокон. Данная пища является самым физиологичным слабительным — слабительным выбора.
Частный вид лечения, которое наиболее показано при конкретной форме хронического запора. Структура лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений транспортно-эвакуаторной функции толстой кишки, проявляющихся хроническим запором, включает несколько направлений (этапов):

диетотерапию и увеличение физической активности;
медикаментозную терапию;
фитотерапию;
физиотерапию (в том числе рефлексотерапию, лечебную физкультуру и массаж, в том числе самомассаж брюшной стенки);
хирургическое лечение.

Питание при запоре

Уменьшение до нормы (от 250 до 350 г/сутки, минимально — 100 г/сутки) в рационе углеводов, употребление адекватного количества жидкости и введение максимально хорошо переносимого количества пищевых волокон, обычно около 22 г в день, с исключением продуктов, вызывающих усиление бродильных процессов, гниения в толстой кишке (диета № 3). Хороший эффект может дать употребление мяса, содержащего большое количество соединительной ткани, морской капусты, льняного семени, свеклы, кукурузы, моркови, помидор, салата- латук, кабачков, тыквы, цветной капусты (не менее 200 г/сутки). Показано также употребление свежей зелени: петрушки, укропа, фенхеля, кинзы, сельдерея и др. Салаты из свежей зелени, свежих овощей и фруктов с включением зелени, можно вводить при отсутствии противопоказаний до 3 раз в сутки перед едой. Особенно показан прием чернослива, кураги, бананов, яблок.
Рекомендуются и молочные продукты: кефир, ацидофилин, простокваша, ряженка, свежий, нежирный творог, брынза. Сыр домашний, нежирный и неострый, вводится ограниченно.
Исключаются овощи, богатые эфирными маслами: репа, редиска, редька, лук, чеснок, грибы.

Медикаментозное лечение запора

Для лекарственной терапии запора применяют слабительные средства. Препарат выбора — синтетический дисахарид — лактулоза, наиболее приближенный к понятию идеального слабительного. Лактулоза (Дюфалак) в виде сиропа применяется внутрь по 15-30 мл (начальная доза) 1 раз в сутки (утром ежедневно), затем доза корректируется.
К другим средствам с выраженным осмотическим механизмом действия следует отнести препараты на основе производного полиэтиленгликоля макроголь 3350 Транзипег, Миралакс), макроголь 4000 (Форлакс), высокомолекулярные полимеры, которые вызывают увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды. Форлакс назначают по 2 пакета утром и 2 пакета вечером в течение 3 дней с последующим приемом по 2 пакета утром в течение 10 дней вместе с приемом пищи, разведя в стакане воды.
Хороший эффект для лечения функционального запора, особенно у женщин, наблюдается при применении агониста 5-НТ4-рецепторов Прукалоприда, назначаемого по 2 мг 1 раз в день на длительный период.
При СРК хороший эффект дает применение селективных миотропных спазмолитиков (пинаверия бромида по 100 мг 3 раза в сутки и мебеверина по 200 мг 2 раза в сутки) и тримебутина по 100 мг 3 раза в сутки перед едой. Через 7 дней дозу увеличивают до 600 мг/сутки. Курс лечения данными препаратами составляет 3-4 недели.
При малой эффективности вышеперечисленной терапии в качестве вынужденной и кратковременной меры возможно назначение стимулянтных средств: Бисакодила по 2-3 драже в сутки или одна свеча ректально, натрия пикосульфата (Гутталакса, Лаксигала) по 5-15 капель в сутки, обычно по 10 капель на ночь, в дальнейшем возможно повышение дозы, максимально — до 30 капель. Наиболее безопасным режимом применения данных лаксативов является периодический их прием 1 раз в 3-4 дня в минимально эффективной дозе.
Мягчительные средства назначают по 1-2 столовые ложки в день. Свечи назначают 1 раз в сутки, желательно через 15-20 мин после завтрака.

Немедикаментозное лечение запора

Определенный эффект при функциональных запорах дают фитотерапия, физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия. При диссинергии тазового дна наибольший эффект (до 65%) дает так называемая биофидбэк-терапия — биологическая обратная связь.

Прогноз заболевания

Прогноз при хроническом запоре четко коррелирует с этиологией заболевания. Значительно улучшить его может адекватная терапия, которую следует назначить как можно раньше.

Осложнения запора

Наиболее распространенными осложнениями запора являются:

Вторичный колит, проктосигмоидит, геморрой, трещина заднего прохода, парапроктит, энтерит, патология билиарного тракта, печени.
Вторичный мегаколон.

Внимание: Фармакотерапия имеет свои особенности и противопоказания, необходима консультация врача.